ความคิดเห็นทั้งหมด : 10

ผู้ป่วย kidney transplant มีไข้และปวดหลัง

หญิงอายุ 55 ปีเข้ารับการรักษาในรพ.เนื่องจากมีไข้และปวดหลังมานาน 2 สัปดาห์ ผู้ป่วยได้รับการผ่าตัด kidney transplantation มานาน 10 ปีเนื่องจากไตวายเรื้อรัง และได้รับ immunosuppressive regimen (azathioprine and prednisone) มาตลอด
แรกรับ ผู้ป่วยมีไข้ 40°C, อ่อนเพลีย เบื่ออาหารและปวดหลัง

Laboratory examination ต่างๆ อยู่ในเกณฑ์ปกติยกเว้น CD4 cell count 180/cumm ได้เพาะเชื้อจากเลือดและปัสสาวะหลายครั้งไม่ขึ้นเชื้อใดๆ tuberculin test และการย้อม acid-fast ของเสมหะ ปัสสาวะและ gastric content ได้ผลลบ
การตรวจ ultrasonographic ของ abdomen และ repeated kidney graft sonograms ได้ผลลบ

Thoracic and abdominal tomodensitometry: no adenomegaly echocardiography: absence of valvular lesion.

ผู้ป่วยได้รับการรักษาด้วย ciprofloxacin และ ceftriaxone, และเนื่องจากผู้ป่วยเป็น immunocompromised host , แพทย์จึงเริ่มให้ triple antituberculous therapy (rifampin, ethambutol และ isoniazid). ได้หยุดยารักษาวัณโรคหลังจากให้ยาไปได้ 6 สัปดาห์เมื่อผลการเพาะเชื้อสำหรับ mycobacteria ได้ผลลบ ผู้ป่วยได้ขอกลับบ้านทั้งที่ยังมีไข้ต่ำๆอยู่

2 สัปดาห์ต่อมา เธอได้กลับมารักษาในรพ.อีกเนื่องจากยังมีไข้ตลอด เพลียมาก ปวดหลัง
Computed tomography และ MRI: a mass (4 × 3 × 4 cm) in the right costovertebral angle (รูป 1).
Scan-guided biopsy of the mass: ได้เป็นน้ำข้นๆ ซึ่งนำไปเพาะเชื้อไม่ขึ้นเชื้อใดๆ

Posted by : chpantip , E-mail : (chpantip@medicine.psu.ac.th) ,
Date : 2008-11-19 , Time : 11:07:17 , From IP : 172.29.3.68

ความคิดเห็นที่ : 1

ในช่วงนี้ เกิดมี papulovesicular eruption เกิดขึ้น (รูป 2)

Posted by : chpantip , E-mail : (chpantip@medicine.psu.ac.th) ,
Date : 2008-11-19 , Time : 11:10:13 , From IP : 172.29.3.68

ความคิดเห็นที่ : 2

และมี whitlow เกิดขึ้นที่ นิ้วหัวแม่มือขวา (รูป 3)

Posted by : chpantip , E-mail : (chpantip@medicine.psu.ac.th) ,
Date : 2008-11-19 , Time : 11:12:51 , From IP : 172.29.3.68

ความคิดเห็นที่ : 3

smear จาก skin biopsy พบ gram-positive bacteria
ผู้ป่วยมีอาการทรุดลงและเสียชีวิตภายใน 48 ชั่วโมงจาก multivisceral organ dysfunction และ septic shock

การวินิจฉัยโรคที่น่าจะเป็นมากที่สุดคืออะไร

Posted by : chpantip , E-mail : (chpantip@medicine.psu.ac.th) ,
Date : 2008-11-19 , Time : 11:18:38 , From IP : 172.29.3.68

ความคิดเห็นที่ : 4

ผู้ป่วยรายนี้ผมคิดว่า under treatment ตั้งแต่มารพ.ครั้งแรกแล้วครับ ผมคิดว่าควรทำ CT,MRI ตั้งแต่ที่มารพ.ครั้งแรก แถมผู้ป่วยยังมี immunocompromised host อยู่ด้วย ควรทำเมื่อ investigate ไม่เจออะไร และหา source ของ infection ไม่พบนะครับ

Infection ที่มักพบใน immunocompromised host ก็เช่น CMV , Aspergillus , PCP , Nocardia , .... แต่ดูลักษณะอาการแล้วไม่ค่อยเข้ากับเชื้อดังกล่าวเลยครับ

ผู้ป่วยเริ่มมีอาการไข้จนมาถึงปัจจุบัน นับได้ประมาณ 10wk ก็เกือบ 3 เดือนเข้าไปแล้ว ก็พึ่งได้มาทำ CT , MRI เจอ mass ที่ right costovertebral angle เจาะน้ำไปตรวจก็ไม่พบเชื้อ อาจเป็นเชื้อที่ยากต่อการย้อมเชื้อด้วยวิธีปกติก็ได้ครับ

ผมคิดว่าข้อนี้ยากอ่ะครับ ...คิดว่าน่าจะเป็นประเภท TB มากที่สุดแ้ล้วครับ เพราะตรวจค่อนข้างลำบาก ต้องใช้วิธีพิเศษ อีกอย่างตรวจ TB จาก Tuberculin test และ sputum AFB ก็ไม่ได้ยืนยันว่าจะไม่เป็น TB ครับ มี False negative สูงเหมือนกันครับ

Posted by : harder , Date : 2008-11-19 , Time : 13:32:06 , From IP : 172.29.22.43

ความคิดเห็นที่ : 5

smear จาก skin biopsy พบ gram-positive bacteria ดังในรูปค่ะ

Posted by : chpantip , E-mail : (chpantip@medicine.psu.ac.th) ,
Date : 2008-11-20 , Time : 09:40:15 , From IP : 172.29.3.68

ความคิดเห็นที่ : 6

แหะแหะ ข้อนี้ไม่แน่ใจจริงๆครับ รอให้ผู้รู้มาตอบดีกว่า

Posted by : harder , Date : 2008-11-20 , Time : 21:36:56 , From IP : 172.29.22.43

ความคิดเห็นที่ : 7

รายนี้เป็น case ที่มี presentation มายากจังค่ะ ส่วนหนึ่งน่าจะเป็นจากผู้ป่วยเป็น immunocompromised host ก็เลยขอ approach จาก clue ของ gram positive bacilli ที่จับมาได้จาก skin biopsy ซึ่งเชื้อที่ย้อมเจอจาก tissue ก็ช่วย represent ถึงการเป็น pathogen ค่ะ

diffential diagnosis ของ gram positive bacilli ประกอบด้วย Bacillus, Clostidium, Corynebacterium, Listeria, Erysipelothrix ซึ่งเชื้อที่กล่าวมานี้ ถ้าเป็น pathogen จริงน่าจะมา presentation ด้วยอาการเร็วและรุนแรง ยิ่งเป็น disseminated form แบบผู้ป่วยรายนี้ ไม่น่าจะ run course ได้นานถึง 10 weeks ได้ ทำให้คิดถึงน้อย

chronic pattern ในรายนี้ทำให้คิดถึงเชื้ออีกกลุ่มที่เป็น gram positive bacilli เหมือนกัน คือ Mycobacterium tuberculosis, Actinomyces, Nocardia ซึ่งในกลุ่มนี้พอจะแยกจากกันด้วยลักษณะและ clinical presentation ได้ค่ะ
- Nocardia ทราบกันดีว่าย้อมแล้วจะพบเป็น branch and bead-liked organism ทำให้ตัดออกไป
- ส่วน actinomyces จะมา present ด้วย skin lesion ได้แต่มักจะเป็น slow growing mass lesion พบ sulfer granules ได้ ไม่ใช่ skin lesion แบบรายนี้ค่ะ

เหลืออีกตัวก็คือ Mycobacterium tuberculosis ซึ่งเป็นของคู่กันกับ immunocompromised host จะย้อม gram stain พบเป็น gram positive organism รูปร่างเป็นแบบนี้ได้ค่ะ ก็คิดถึง TB มากที่สุด ส่วน tuberculin test ที่ negative รายนี้ไม่ได้บอกอะไรเนื่องจากเป็น immunocompromised host และ low CD4 ทำให้ test negative ได้ แต่ติดใจนิดหน่อยค่ะ ตรงที่ผู้ป่วยไม่ response ทำ antiTB drugs 3 ตัวที่ทานเป็นเวลา 6 สัปดาห์แล้วค่ะ

Posted by : aomnaka , E-mail : (aomnaka@yahoo.com) ,
Date : 2008-11-25 , Time : 22:30:41 , From IP : 172.29.7.38

ความคิดเห็นที่ : 8

เห็นด้วยกับพี่ aomnaka ครับ น่าจะเป็น TB มากที่สุด และคิดว่า case นี้มา present ค่อนข้างยากนะครับ นึกไม่ค่อยออกเหมือนกันครับ

Posted by : harder , Date : 2008-11-25 , Time : 23:50:20 , From IP : 172.29.22.43

ความคิดเห็นที่ : 9

คุณหมอ Aomnaka และ คุณหมอ harder ตอบได้ดีมากค่ะ

Mycobacteria จาก Gram stain อาจพบเป็น Gram-positive bacilli หรือไม่ติดสีก็ได้ (เรียกว่า Gram-ghost ดังเช่นในกระทู้ ผู้ป่วยติดเชื้อ HIV 37 ปี (CD4 3 cells/μL) มีไข้และ pancytopenia [ โรคปอด] : chpantip ( 10:54:30 2008-11-26 ). Gram-positive bacilli ที่พบก็จะมีลักษณะเป็น bead ต่อๆ กัน

การวินิจฉัยโรค: Cutaneous miliary tuberculosis

Cutaneous miliary tuberculosis (tuberculosis cutis miliaris disseminata) เป็นรูปแบบหนึ่งที่พบได้ยากของ disseminated infection ที่เกิดจาก Mycobacterium tuberculosis รูปแบบนี้ของวัณโรคเกิดจาก hematogenous dissemination ของเชื้อวัณโรคไปสู่ผิวหนังจาก primary focus (ที่ปอดหรือเยื่อหุ้มสมอง) ทำให้เหมือน lepromatous leprosy เนื่องจากไม่มี granulomatous response และมีจำนวนเชื้อมาก

ในผู้ป่วยรายนี้ การเพาะเชื้อ skin biopsies (รวมทั้งหนองจาก whitlow) เลือด และไขกระดูก รวมทั้ง biopsy จากรอยโรคที่ costovertebral angle ทั้งหมดขึ้น M. tuberculosis

fulminating course ของวัณโรคดังในผู้ป่วยรายนี้พบได้น้อย disseminated tuberculosis ในบางครั้งมีอาการโรคเหมือน gram-negative sepsis

เมื่อพบ multiple vesiculopapular skin lesions ในผู้ป่วย immunocompromised และ severely ill .ให้นึกถึงtuberculosis cutis miliaris disseminata ไว้ด้วย การไม่พบ miliary pattern ในchest radiograph ไม่สามารถตัดทิ้งวัณโรคได้ Skin biopsy ร่วมกับการย้อม acid-fast และการเพาะเชื้ออย่างเหมาะสมยังเป็นวิธีการหลักที่จะทำให้ได้การวินิจฉัยที่ถูกต้องและเริ่มให้การรักษาที่เหมาะสม

เรื่องและรูป จาก Stein A. Clinical Infectious Diseases 1999;29:1307–8

คุณหมอ aomnaka ติดใจตรงที่ผู้ป่วยไม่ response ต่อ antiTB drugs 3 ตัวที่ทานเป็นเวลา 6 สัปดาห์แล้ว ดิฉันคิดว่า ผู้ป่วยมีภาวะ immunocompromised อาจมีอาการทรงๆอยู่ การให้ยาต้านวัณโรคโดยเริ่มยาเพียง 3 ตัวนี้ไม่เพียงพอนะคะ ยิ่งตอนนี้เรามี MDR/XDR Tb ด้วย

Posted by : chpantip , E-mail : (chpantip@medicine.psu.ac.th) ,
Date : 2008-11-27 , Time : 11:54:18 , From IP : 172.29.3.68

ความคิดเห็นที่ : 10

คุณหมอ aomnaka list เชื้อที่เป็น Gram-positive bacilli ได้ครบแล้วค่ะ เมื่อวันอังคารที่แล้ว เรามี Patho-microbiology round (ทุกอังคาร 14-15 น.) ได้ไปดู lab microbiology อาจารย์สินีนาฏและคุณณัชณิชากรุณาตั้งกล้องให้ดูเชื้อ Gram-positive bacilli ต่างๆ มีเพิ่มมาอีกตัวหนึ่งคือ rhodococcus ที่จะพบเป็น Gram-positive coccobacilli ได้

Posted by : chpantip , E-mail : (chpantip@medicine.psu.ac.th) ,
Date : 2008-11-27 , Time : 12:00:35 , From IP : 172.29.3.68

สงวนสิทธิ์การแสดงความคิดเห็นสำหรับ สมาชิกเท่านั้น