ความคิดเห็นทั้งหมด : 5

ผู้ป่วย Hodgkin disease มีไข้และอ่อนเพลียมา 2 วันหลังได้รับเคมีบำบัด




   หญิงอายุ 29 ปีซึ่งมีประวัติ relapsed Hodgkin disease และได้รับ cytotoxic chemotherapy (adriamycin, bleomycin, vinblastine, และ dacarbazine [ABVD]) ร่วมกับinterferon ได้เข้ารับการรักษาในรพ.เนื่องจากมีไข้ (nonneutropenic) และอ่อนเพลียมา 2 วันหลัง ABVD course ที่ 3 ผู้ป่วยได้กิน levofloxacin มา 2 วันโดยอาการไม่ดีขึ้น

ผู้ป่วยชอบทำสวน เธอมี right subclavian central venous catheter (CVC) , และจำได้ว่าครั้งหนึ่งเธอบังเอิญเอามือที่เปื้อนดินไปแตะที่ตำแหน่ง CVC เมื่อผ้าก้อสที่ปิดแผลหลุด

PE on admission: T 38.6°C, not acutely ill. CVC site appeared normal. Oherwise were within normal limits.

White blood count was 27,000/mL with 45% neutrophils and 7% bands.
Chest radiographs were normal.

Blood cultures ดูดจาก CVC 2 วันก่อนเข้ารับการรักษาในรพ.ขึ้น >1000 colony ของเชื้อตังในรูป1

1.เชื้อก่อโรคนี้คือเชื้ออะไร

2.จะให้การรักษาอย่างไร


Posted by : chpantip , E-mail : (chpantip@medicine.psu.ac.th) ,
Date : 2008-11-18 , Time : 10:51:25 , From IP : 172.29.3.68

ความคิดเห็นที่ : 1


   1.delicate, filamentous, branching gram positive bacilli with irregular staining as bead-like appearrance compatible with nocardia DDx actinomyces น่าใช้ acid fast แยก ( แต่จากรูปค่อนข้าง dilicate เหมือน Nocardia มากกกว่า )
2.treatment
-off CVC
-IV Bactrim ( 15 MKD of TMP ) ถ้า clinical condition compatible with sepsis or septic shock add Amikacin 15 MKD duration at least 6 weeks
-ถ้ามี Hx แพ้ยา Sulfa, alternative treatment เป็น Cabapenem , Minocyclin or Ceftriaxone
-switching to oral form until 12 months
-หลังจากนั้น continue with supprression therapy ( in case ที่ immune ไม่ converse to normaL) Bactrim 1 tab / days or Doxycyclin 100 mg / days ( authorized suggestion )

Posted by : เชน , Date : 2008-11-18 , Time : 12:00:22 , From IP : 172.29.50.246

ความคิดเห็นที่ : 2


   1.เชื้อก่อโรคนี้คือเชื้ออะไร
- ความคิดเห็นเหมือนพี่เชนครับ ผมคิดว่าเหมือน Nocardia > Actinomyces ครับ
2.จะให้การรักษาอย่างไร
- การ management ก็เห็นด้วยกับพี่เชนครับ

วันนี้พี่เชนตอบเร็วมากครับ อาจารย์ P พึ่งโพสต์ได้แค่ชั่วโมงเดียว พี่เชนก็ตอบซะแล้ว อิอิ

Posted by : harder , Date : 2008-11-18 , Time : 13:12:13 , From IP : 172.29.22.43

ความคิดเห็นที่ : 3


   คุณหมอเชนและ harder ตอบถูกแล้วค่ะ

คุณหมอ harder คะ ดิฉันขอรบกวนให้ตอบกระทู้ A 40 YO policeman had fever for 3 days [ โรคติดเชื้อ] : chpantip ( 07:06:14 2008-10-03) ด้วยนะคะ ตอนนี้ยังติดอยู่ที่การตรวจร่างกายพบความผิดปกติที่ลิ้น (มีรูปให้ดู) จะได้ดำเนินเรื่องต่อไปได้ค่ะ ขอบคุณมากค่ะ

เชื้อนี้ ต่อมา ได้ถูก identified เป็น N. asteroides ขณะที่ peripheral blood culture ทำในวันเดียวกันขึ้นเพียง 3 colonies ของเชื้อนี้ แพทย์ได้เอา CVC ออก ผลการเพาะเชื้อของปลาย catheter ขึ้น >100 colony ของ N. asteroides ผู้ป่วยไข้ลงหลังเอา CVC และได้รับยากิน co-trimoxazole (1 double-strength tablet วันละ 3 เวลา) และ minocycline (100 มก.วันละ 2 ครั้ง) ตามความไวของเชื้อ

CT scan ของ ทรวงอกและหัว และ transthoracic echocardiogram ไม่พยความผิดปกติใดๆ

แพทย์ได้ใส่ CVC อันใหม่ ผู้ป่วยได้รับ ABVD plus interferon อีก 3 course โดยไม่มีภาวะแทรกซ้อน ผู้ป่วยขอหยุด co-trimoxazole หลังจากกินไปได้ 4 สัปดาห์เนื่องจากมีอาเจียนและเป็นผื่น แต่ยังกิน minocycline ไปทั้งหมด 2.5 เดือน

5 เดือนหลังจากหยุดยาปฏิชีวนะ Hodgkin disease อยู่ใน complete remission และไม่มีอาการแสดงของ nocardiosis อีกเลย


Posted by : chpantip , E-mail : (chpantip@medicine.psu.ac.th) ,
Date : 2008-11-19 , Time : 10:52:08 , From IP : 172.29.3.68

ความคิดเห็นที่ : 4


   Nocardia bacteremia พบได้น้อยมากและเกิดขึ้นได้จากเชื้อเข้าสู่กระแสเลือดทางปอดหรือทาง endovascular source ก่อนหน้านี้ก็มีรายงาน Nocardia species ทำให้เกิด device-associated infection เป็น catheter-associated peritonitis ในผู้ป่วยที่ทำ continuous peritoneal dialysis นอกเหนือจากนี้ ยังมีรายงานว่าเชื้อที่คล้ายกับ Nocardia, Oerskovia xanthineolytica, ทำให้เกิด CVC-associated bacteremia มีอีก 2 รายงานเกี่ยวกับ CVC-associated Nocardia bacteremia

ดังนั้น แม้ว่าจะพบน้อย Nocardia species ควรอยู่ในการวินิจฉัยแยกโรคของ CVC-associated bacteremia โดยเฉพาะอย่างยิ่งในผู้ป่วยที่มีประว้ติสัมผัสกับดิน


Posted by : chpantip , E-mail : (chpantip@medicine.psu.ac.th) ,
Date : 2008-11-19 , Time : 11:01:38 , From IP : 172.29.3.68

ความคิดเห็นที่ : 5


   ขอโทษครับ อาจารย์ P กระทู้มันอยู่ด้านล่างๆแล้ว ผมก็ลืมซะด้วย ต้องขอโทษอาจารย์มากๆครับ โพสต์ไว้ว่าจะมาตอบ แต่ดันลืมเองซะนี่ ขอบคุณมากครับ

Posted by : harder , Date : 2008-11-19 , Time : 11:53:11 , From IP : 172.29.22.43

สงวนสิทธิ์การแสดงความคิดเห็นสำหรับ สมาชิกเท่านั้น