ความคิดเห็นทั้งหมด : 11

ครูชาย 36 ปี ไข้ ปวดเมื่อยทั้งตัว 2 วัน

ครูชาย อายุ 36 ปี
ไข้ 2 วันก่อนมารพ.
2 วันก่อนมารพ. มีไข้หนาวสั่น ปวดเมื่อยทั่วร่างกาย ปวดเอวทั้ง 2 ข้าง คลื่นไส้แต่ไม่อาเจียน เบื่ออาหาร ไม่ไอ ปัสสาวะและอุจจาระปกติ
ทราบว่าเป็น HBV carrier
10 วันก่อนมีไข้ ผู้ป่วยไปล่องแก่ง เที่ยวป่าที่สตูล ผู้ที่ไปเที่ยวด้วยกันไม่มีใครเป็นไข้
ผู้ป่วยมาที่ ER นอกจากมีไข้ ตรวจไม่พบความผิดปกติใดๆ
CBC Hct 37%, WBC 9000, N 74%, band 8%, L 15%, M 2%, Platelet 114000, malaria negative
UA: SpGr 1.015, prot 2+, blood 2+, RBC 0, WBC 0
ถ้านเป็นเพทย์เวรที่ ER
1. จงบอกการวินิจฉัย
2. จะส่ง investigation อะไร
3. จะให้การรักษาอย่างไรบ้าง

Posted by : chpantip , E-mail : (chpantip@medicine.psu.ac.th) ,
Date : 2008-11-10 , Time : 13:00:14 , From IP : 172.29.3.68

ความคิดเห็นที่ : 1

ในรายนี้จัดอยู่ในกลุ่ม acute undifferentiated fever เนื่องจากประวัตและตรวจร่างกายไม่มี specific organ symptoms อื่นๆที่จะทำให้นึกถึงแหล่งของการติดเชื้อชัดเจน
DDx 1. Leptospirosis - เนื่องจากมีประวัติล่องแก่ง อาจมีการสัมผัสกับเชื้อที่อยู่ในแหล่งน้ำดังกล่าว ซึ่งระยะฟักตัวของ L. interrogans ก็ประมาณ 10 วัน ร่วมกับมีปวดเมื่อยตามตัวมาก + CBC มี Thrombocytopenia และ ปัสสาวะมี proteinuria 2+ (ไม่แน่ใจว่าคนทั่วไปที่มีไข้ ก็สามารถมี proteinuria น้อยๆ ได้เหมือนกันหรือไม่)
2. Bacteremia เนื่องจาก มีไข้หนาวสั่น ต้องนึกถึงสาเหตุนี้ก่อนเสมอ ในรายนี้จากประวัติตรวจร่างกายไม่มี specific organ ที่เป็นแหล่งติดเชื้อ ชัดเจน อาจจะต้องมองหา occult area เช่น bone and joint หรือ dental, deep soft tissue หรือ perianal area ด้วย แต่ในรายนี้อายุไม่มาก ไม่ได้มีสาเหตุของการเป็น immunocompromised host ดังนั้นจึงคิดถึงสาเหตุนี้น้อยกว่า
Investigation
1. for diagnosis --> H/C, Lepto titer , BUN/Cr, LFT เพื่อมองหา organ involvement อื่นๆเพื่อจะได้ทำให้ DDx แคบลง
2. for evaluation of complication : BUn/Cr เนื่องจากสาเหตุที่อยู่ใน DDxสามารถมี Renal involvement ทำให้มี acute renal failure ได้
Management
- ต้องประเมินจาก V/S ก่อนว่าต้องให้นอนรพ.หรือไม่
- แต่จากข้อมูลคิดว่าน่าจะยังดีอยู่ จึงอาจจะให้การรักษาแบบผู้ป่วยนอกได้โดยการให้ยา Doxycycline (100) 1x2 เป็นเวลา 7 วัน และนัดมาติดตามอาการครับ

Posted by : TUCK , Date : 2008-11-11 , Time : 16:12:52 , From IP : 172.29.11.23

ความคิดเห็นที่ : 2

เดี๋ยวพรุ่งนี้แวะมาตอบนะครับ ขอจับจองพื้นที่ก่อน :D

Posted by : harder , Date : 2008-11-11 , Time : 22:38:00 , From IP : 172.29.22.43

ความคิดเห็นที่ : 3

เห็นด้วยกับคุณ TUCK ครับ ผู้ป่วยมาด้วยไข้เฉียบพลัน+chill มา 2 วัน ก็นึกถึง infection พวก Bacteria ไว้ก่อน Virus ครับ
ขอเพิ่มเติมบางส่วนครับ
- Leptospirosis : ผู้ป่วยมี clinical คือ ปวดเอวทั้ง 2 ข้างด้วย คิดว่าอาจจะ involve ที่ไตด้วย และทำให้มี proteinuria 2+ ครับ
- เมื่อนึกถึง lepto ก็ต้องนึกถึง Scrub typhus ด้วยครับ เพราะ clinical คล้ายๆกัน ค่า lab ก็ Normal CBC และ Differential count และมีประวัติเข้าป่าด้วยครับ อาจจำเป็นต้องตรวจร่างกายหา lesion ครับ
- UA ไม่มี RBC , WBC คิดถึง Bacterimia จาก Acute pyelonephritis น้อยลง
- หากต้อง admit -> start doxycycline 200mg IV stat then 100mg q 12hr

Posted by : harder , Date : 2008-11-11 , Time : 23:49:49 , From IP : 172.29.22.43

ความคิดเห็นที่ : 4

ขอบคุณคุณหมอ TUCK และคุณหมอ arder มากค่ะ เห็นด้วยกับการวินิจฉัยและ management ของคุณหมอค่ะ แพทย์ไม่ได้ admit ผู้ป่วยค่ะ

ผู้ป่วยได้ยากลับไปกินที่บ้านดังนี้

Doxycycline (100) 1x2 x 3 days
Paracet (500) 2 tab q 4 hrs
Ibuprofen (400) 1x3pc
Omeprazole (20) 1x1Ac

เห็นด้วยกับยาทั้งหมดนี้ไหมคะ

Posted by : chpantip , E-mail : (chpantip@medicine.psu.ac.th) ,
Date : 2008-11-12 , Time : 11:15:04 , From IP : 172.29.3.68

ความคิดเห็นที่ : 5

ผมไม่ค่อยเห็นด้วยกับ Ibuprofen ครับ เพราะเป็น NSAIDs ซึ่งในตอนนี้เรายังไม่แน่ใจว่าจะมี Hemolysis ด้วยหรือไม่ ผมคิดว่ายังไม่ควรที่จะให้พวก NSAIDs ก่อนครับ หากปวดมากอาจจะให้พวก Tramadol เพิ่มเข้าไปอีกตัวครับ น่าจะ safe กว่าครับ

Posted by : harder , Date : 2008-11-12 , Time : 13:17:39 , From IP : 172.29.22.43

ความคิดเห็นที่ : 6

อยากเรียนถามอาจารย์เพิ่มเติมครับ
1. ใน leptospirosis นั้น บ่อยไหมครับที่มี Leucopenia with thrombocytopenia แทนที่จะเป็น Leucocytosis with thrombocytopenia
2. ผมเคยตรวจผู้ป่วยหญิงอายุ 60 ปี เป็นเบาหวาน, old ischemic stroke มาด้วยไข้ 2 วันที่ห้องฉุกเฉิน ปวดเมื่อยตามตัว เบื่ออาหาร ตรวจร่างกายไม่พบความผิดปกติอื่นๆนอกจาก PR 110/min และไข้ 38.5 c ลักษณะโดยทั่วไปผล CBC พบว่า WBC 4,100 PMN 86, L 4 Plt. 140,000 ในตอนแรกก็วินิจฉัยแยกโรคเหมือน 2 ข้อข้างต้น แต่เนื่องจากบ้านอยู่ใกล้ และอาการโดยทั่วไปยังไม่แย่มากจึง ให้การรักษาแบบผู้ป่วยนอกและนัดมาติดตามอาการ แต่สุดท้ายเป็น dengue fever เนื่องจาก 2 วันถัดมาไข้ลง CBC : WBC 3000, Lymph มากขึ้นและมี atyp L ออกมา ร่วมกับ Plt. ลดลงเหลือ 11,000
ทำให้ผมไม่แน่ใจว่า ผล CBC ในตอนแรกของ dengue นั้นมี PMN เด่นจริง ดังนั้นต้องระวังว่าถึงแม้ PMN เด่น ก็ยังเป็น Viral infection ได้ หรือเกิดความผิดพลาดในการรายงานผลครับ? ขอบคุณครับ

Posted by : TUCK , Date : 2008-11-12 , Time : 19:29:55 , From IP : 172.29.22.127

ความคิดเห็นที่ : 7

ผมว่า PMN เด่นในช่วงแรกยังไม่ค่อยชัวร์หรือเปล่าครับ เพราะไข้พึ่ง 2 วัน แต่ WBC ต่ำขนาด 4100 Plt 140000 ต่อให้ PMN เด่น ผมคิดว่าก็คงต้องระวังพวก Dengue ไว้ก่อนอ่าครับ แต่ทำไมมันถึงเด่นได้นี่คงต้องให้อาจารย์เฉลยครับ

ในเคสของคุณ TUCK Plt 11000 นี่ ตกลงผู้ป่วยเป็น DHF ด้วยไม๊ครับ?

Posted by : harder , Date : 2008-11-12 , Time : 20:53:30 , From IP : 172.29.22.43

ความคิดเห็นที่ : 8

ขอบคุณคุณหมอ Tuck และ harder มากค่ะ คำถามของคุณหมอ Tuck ขอไปตั้งเป็นกระทู้อีก 2 กระทู้นะคะ และจะตอบในกระทู้ใหม่ค่ะ ไปได้ paperที่น่าสนใจเกี่ยวกับ lab finding ใน DF มาแล้วค่ะ

กลับมาเรื่องของผู้ป่วยรายนี้นะคะ เรื่องยาที่ได้ถามไปว่าเหมาะสมหรือไม่
1. Doxycycline (100) 1x2 x 3 days ถ้าผู้ป่วยกินอาหารได้น้อยหรือมีคลื่นไส้อาเจียนอยู่แล้วก็จะทำให้ผู้ป่วยยิ่งมีอาการคลื่นไส้และอาเจียนมากขึ้น ถ้ากินได้น้อย ต้องให้เขาพยายามกินอาหารให้มากแล้วกินยาหลังอาหารทันที ห้ามกินยาพร้อมนม ถ้าอาเจียน และต้องการรักษา rickettsiosis ก็ต้องให้เป็นยาฉีด IV คือ chloramphenicol 500 mg IV ทุก 6 ชม. chloramphenicol ไม่มีฤทธิ์ต่อ leptospirosis นะคะ ถ้าจะให้เป็นยากินสำหรับ leptospirosis ใช้ amoxicillin ได้ค่ะ

2. Paracet (500) 2 tab q 4 hrs ยาขนาดนี้มากเกินไปสำหรับการลดไข้และมีโอกาสเกิด liver toxicity ได้มาก มีการศึกษาที่ยืนยันว่า paracetamol 500 mg เทียบกับ 1000 mg ลดไข้ได้ดีเท่ากัน

3. Ibuprofen และ NSAID ตัวอื่นๆ ไม่อยากให้ใช้เลยค่ะ เพราะมี GI side effect ยิ่งทำให้ผู้ป่วยคลื่นไส้อาเจียนมากขึ้น ถ้าผู้ป่วยมี platelet ต่ำ ก็มีโอกาสเกิดbleeding ได้ง่ายขึ้น

หลังจากนั้น ผู้ป่วยยังคงมีไข้สูงหนาวสั่น ถ่ายเหลวๆ วันละ 3-4 ครั้ง มีคลื่นไส้อาเจียน กินได้น้อยมาก
วันที่ 3 ของไข้ มีผื่นเป็นปื้นแดงๆ ขึ้นที่หน้าท้อง ไม่คัน
วันที่ 4 ของไข้ ผู้ป่วยได้เข้ารับการรักษาในรพ.
PE: T 39 C, BP 100/50, P 110, R 28
Somnolence, dehydrated, not pale, no jaundice
Heart+lungs NAD
Erythematous plaque at right side of anterior abdominal wall, petechiae at legs,
Liver 2 cm below RCM, spleen not palpable

Posted by : chpantip , E-mail : (chpantip@medicine.psu.ac.th) ,
Date : 2008-11-15 , Time : 13:45:47 , From IP : 172.29.3.68

ความคิดเห็นที่ : 9

CBC: Hct 42 , WBC 4000, N 81, L 14,
Platelet 63000, malaria negative
BUN 30, Cr 1.10, SGOT 65, SGPT 46, ALP 94
CXR นี้เป็นวันที่ 2 ของการเข้ารับการรักษาในรพ. (วันที่ 5 ของไข้)

คำถามคือ
1. การวินิจฉัยโรคที่น่าจะเป็นมากที่สุดคืออะไร ตัดโรคอะไรไปได้บ้าง
2. จะ manage ผู้ป่วยอย่างไรต่อไป

Posted by : chpantip , E-mail : (chpantip@medicine.psu.ac.th) ,
Date : 2008-11-15 , Time : 14:08:10 , From IP : 172.29.3.68

ความคิดเห็นที่ : 10

1. การวินิจฉัยโรคที่น่าจะเป็นมากที่สุดคืออะไร ตัดโรคอะไรไปได้บ้าง
-คิดถึง Bacteremia มากที่สุดครับ เพราะสามารถอธิบายอาการและผลlab ของผู้ป่วยได้ และผู้ป่วยมี HBV carrier ซึ่งอาจทำให้เป็น immunocompromise host แล้วมีอาการดังกล่าวได้
- ผู้ป่วยมีผื่นแบบ Erythematous plaque ทำให้นึกถึงพวก leptospirosis ,dengue ลดลง ครับ เพราะ leptospirosis ไม่น่าจะมีผื่นขึ้นมาครับ , dengue คิดถึงลดลงเพราะผื่นควรเป็น Erythematous maculopapular rash มากกว่าครับ ถึงแม้ว่าผล lab Hct จะสูงขึ้นและPltลดต่ำลงก็ตาม แต่ PMN ก็ไม่เหมือนอยู่ดีครับ ไข้วันที่ 5 แล้ว Lymph,atyph lymp ควรจะเด่นมากกว่า
- malaria คิดถึงน้อยลงครับ เพราะควรเป็น anemia มากกว่า แม้ตอนแรกผู้ป่วยจะตรวจ malaria แ้ล้ว negative ก็ตาม แต่ไม่ได้บอกว่าตรวจด้วยวิธีการใด อาจตรวจกับ malaria strip test ซึ่งมี false negative สูงครับ ก็ยังอาจนึกถึงได้อยู่ครับ
- Scrubb typhus ก็ยังพอให้นึกได้อยู่ครับ แต่คิดว่าไม่ใช่ ไม่ค่อยเหมือนเท่าไหร่ครับ

2. จะ manage ผู้ป่วยอย่างไรต่อไป
Problem lists
-AUDF
-Dehydration
-Erythematous plaque at right side of anterior abdominal wall
-Interstitial pneumonia with cardiac involvement

Management ดังนี้
-5%DN/2 IV rate 100/min
-Try feed.If can not,please notify
-เปลี่ยน ATB เป็น Ceftazidime + azithromycin และโหลด Amikacin 1 dose แล้วรอดู progress
-Paracetamol 500mg 1tab PO q 4-6hr prn for fever/pain + เช็ดตัว
-ไม่รู้ว่า skin lesion : Erythematous plaque เป็นยังไงกันแน่ ไม่แน่ใจว่าจำเป็นต้อง biopsy ด้วยรึเปล่าครับ
-ส่ง rickettsial titer ด้วยครับ เอาให้คลุมเลยดีกว่า เพราะดูอาการแล้วผู้ป่วยค่อนข้างแย่ครับ

Posted by : harder , Date : 2008-11-18 , Time : 02:26:12 , From IP : 172.29.22.43

ความคิดเห็นที่ : 11

พอผู้ป่วยมี acute respiratory failure มี diffuse bilateral lung infiltration
ตอนแรกรับ ให้ ceftriaxone+chloramphenicol พอมี lung lesion ซึ่ง progress เร็วอย่างนี้ ก็ขอผู้ป่วยเช็ค HIV antibody ด้วยค่ะ ผลออกมา negative ย้ายผู้ป่วยไป ICU on respirator และให้ยาปฏิชีวนะที่ครอบคลุมเชื้อกว้างขึ้น คือ ceftazidime (คลุม melioidosis ซึ่งจริงๆแล้วไม่น่าจะเป้น เพราะ course สั้น progress เร็วมาก และผู้ป่วยไม่มี risk factorใดๆ) + clindamycin ไม่ได้ cover rickettsiosis ต่อเพราะได้ doxycycline+ chloramphenicol มาก่อน น่าจะพอแล้วผู้ป่วยอาการ stable ยังมีไข้สูงตลอด ผล hemoculture และ culture อื่นๆ ไม่ขึ้นเชื้ออะไร อยูใน ICU วันที่ 7 มี VAP จาก Acinetobacter baumannii ซึ่งตอบสนองดีต่อ sulperazon ไข้ลงดีในวันที่ 14 ของโรค

ผล lepto titer (IFA) วันที่ 5 ของไข้ <1:100
14 วันต่อมา 1:3200
scrub และ murine typhus IFA negative

ผู้ป่วยอาการค่อยๆดีขึ้น
1 เดือนหลังเริ่มป่วย กลับไปทำงานได้ CXR หายเป็นปกติ

Posted by : chpantip , E-mail : (chpantip@medicine.psu.ac.th) ,
Date : 2008-11-22 , Time : 09:43:45 , From IP : 172.29.3.68

สงวนสิทธิ์การแสดงความคิดเห็นสำหรับ สมาชิกเท่านั้น