ความคิดเห็นทั้งหมด : 8

หญิง 76 ปี มี infective endocarditis และ skin lesion ที่แขน




   หญิงอายุ 76 ปีเข้ารับการรักษาในรพ.เนื่องจากมีไข้สูงและเจ็บหน้าอก
ผู้ป่วยได้รับการผ่าดัดรักษา atrial valve regurgitation 2 ปีก่อน
เธอได้รับ prednisolone (5 mg/d) สำหรับ bullous pemphigoid มานาน 5 ปี

หลังการรักษาในรพ.ครั้งนี้พบว่าผู้ป่วยมี bacterial endocarditis และ sepsis blood culture ขึ้น Escherichia coli เธอได้รับยาปฏิชีวนะหลายชนิดและมีอาการดีขึ้น

2 สัปดาห์หลังจากเริ่มได้รับยาปฏิชีวนะ ผู้ป่วยมี erythema และแผลที่แขนขวา right forearm (รูป 1), ซึ่งเป็นตำแหน่งที่ใส่ peripheral venous catheter สำหรับการบริหารยาปฏิชีวนะ แม้ว่าจะได้เอา catheter ออกแล้วและให้การรักษา skin eruption ด้วย corticosteroid ointment แต่รอยโรคที่ผิวหนังกลับเป็นมากขึ้น และมีตุ่มหนองมากขึ้นด้วย

การวินิจฉัยที่น่าจะเป็นมากที่สุดคืออะไร

case นี้ยากหน่อยค่ะ

Posted by : chpantip , E-mail : (chpantip@medicine.psu.ac.th) ,
Date : 2008-11-06 , Time : 13:44:29 , From IP : 172.29.3.68

ความคิดเห็นที่ : 1


   รูปใหญ่เป็นรูปขยายของรูปเล็กค่ะ

Posted by : chpantip , E-mail : (chpantip@medicine.psu.ac.th) ,
Date : 2008-11-06 , Time : 13:46:19 , From IP : 172.29.3.68

ความคิดเห็นที่ : 2


   ผมว่ามันเป็นรูปของแขนซ้ายมากกว่านะครับ ไม่ใช่แขนขวาตามที่บอก (หรือว่าบางทีอาจจะไม่ได้ถ่ายจากคนไข้จริง ก็เลยได้แขนซ้ายมาแทน ก็ได้) ลักษณะ lesion ที่พบ เห็นเป็นลักษณะของ Erythematous papule และ ulceronodule formation มี subcutaneous swelling บริเวณ Forearm เริ่มตั้งแต่ข้อมือขึ้นมาเรื่อยๆ ยาวประมาณ 10cm. ขอบเขตค่อนข้างชัดเจน เห็นลักษณะของแผลและเลือดออก บ้างก็แห้งเป็นสะเก็ดแล้ว (Crust) ผู้ป่วยไม่ได้บอกว่ามีอาการคันด้วยหรือไม่

การที่ผู้ป่วยรับประทาน Steroid เป็นเวลานาน มีผลทำให้ติดเชื้อได้ง่ายกว่าคนทั่วไป ยิ่งผู้ป่วยไ้ด้ทำ peripheral venous catheter ที่แขนด้านขวา (แต่รูปด้านซ้าย) ก็ยิ่งเสี่ยงต่อการติดเืชื้อบริเวณผิวหนังได้เช่นกัน เช่น S.aureus , S.epidermidis

ผู้ป่วยเข้ามารักษาตัวที่รพ.เนื่องจาก bacterial endocarditis และ sepsis blood culture ขึ้น E.coli แพทย์ได้ให้ ATB ไป 2 wk ระหว่างนี้อาการดีขึ้น แต่เริ่มมีแผลที่ forearm จึงทำให้คิดถึง Bacterial infection น้อยลง เพราะระหว่างนี้ผู้ป่วยได้รับ ATB ตลอด เชื้อ common เช่น S.aureus , S.epidermidis ไม่น่าที่จะขึ้นได้ เพราะแพทย์ treat E.coli คิดว่า ATB ที่ใช้น่าจะครอบคลุมถึงเชื้อ Strep,staph 2 ตัวนี้อยู่แล้ว

คิดถึงเรื่องการติดเชื้อของการใส่ Cath ซึ่งไม่แน่ใจว่าผู้ป่วยได้ทำความสะอาด skin ก่อนใส่ด้วยอะไรกันแน่ อาจจะเป็น ethyl alcohol หรือ Betadine ซึ่งหากเป็น ethyl alcohol เชื้อจำพวก Fungus อาจไม่ครอบคลุมด้วย

อาชีพและลักษณะการทำงานของผู้ป่วยก็สำคัญหากสงสัยเรื่อง Fungus ดังนั้นควรซักประวัติเพิ่มเติมเรื่องอาชีพและลักษณะการทำงานของผู้ป่วยว่าเป็นอย่างไรเช่น เป็นเกษตรกร คนสวน เป็นต้น ซึ่งต้องคลุกคลีอยู่กับดิน อาจมีพวก spore หรือเชื้อ fungus ติดมากับเล็บหรือผิวหนังของผู้ด้วยได้ ซึ่งหากดูช่วงเวลาที่ผู้ป่วยเริ่มเข้ารักษาตัวที่รพ. 2 wk ก็เข้าได้กับระยะ incubation period ของเชื้อพวกนี้

เมื่อ Tx ด้วย Corticosteroid ointment กลับเพิ่มความรุนแรงมากขึ้น + ลักษณะ lesion ที่พบ + ระยะเวลา 2 wk นับตั้งแต่ admit จนได้รับ ATB + เทคนิคการใส่ Cath (ซึ่งยังไม่แน่ใจ) ทำให้นึกถึงการติดเชื้อจำพวก Fungus เป็นหลักครับ

เชื้อที่นึกถึงมากที่สุด...ตัดสินใจลำบากมากเลยครับ...
คิดว่าเป็น Sporotrichosis ล่ะกันครับ เนื่องจากเหตุผลดังกล่าวข้างต้นครับผม
ผู้ป่วย



Posted by : harder , Date : 2008-11-06 , Time : 17:28:51 , From IP : 172.29.22.43

ความคิดเห็นที่ : 3


    เผลอกดส่งไปซะได้ ยังไม่จบเลย

ต่อเลยนะครับ...

ผู้ป่วยมีอาการที่ skin อย่างเดียว ทำให้นึกถึงพวก Plaque sporotrichosis ครับ ต้องระวังอาการอื่นๆที่จะตามมาครับเช่น Lymphangitic sporotrichosis / Disseminated sporotrichosis ด้วยครับ

แต่ว่าผมก็ยังสงสัยอยู่ว่า...มันไม่ค่อย common เลยนะครับที่จะไปติด fungus ได้ นอกจากว่า Techique ของแพทย์มีปัญหาจนทำให้เกิดการติดเชื้อ fungus ขึ้นมาครับ

ผมอาจจะสันนิษฐานผิดก็ได้ครับ แล้วจะรอคำตอบนะครับผม

ปล.คิดว่าน่าจะส่งตรวจ Touch preparation , Gram's stain , Dermatopathology , Culture ไปพร้อมกับรักษาโดยให้ potassium iodide (500 mg/d) ไปก่อนเลยครับ

Posted by : harder , Date : 2008-11-06 , Time : 17:37:32 , From IP : 172.29.22.43

ความคิดเห็นที่ : 4


   ช่วงนี้ผมอยู่ skin พอดีครับ ก็เลยตอบได้มากขึ้น ถ้าเป็นเมื่อก่อนนี่ เจอเคส skin เป็นม้วนเสื่อรอเฉลยเลย

ตั้งแต่เรียน skin มาได้....4 วัน...รู้สึกรู้เรื่องโรคใน med มากขึ้นครับ

Posted by : harder , Date : 2008-11-06 , Time : 17:41:31 , From IP : 172.29.22.43

ความคิดเห็นที่ : 5


   กดตอบเปลืองไปปล่าวเนี่ย โทษทีครับ นึกอยากพิมพ์ไรขึ้นมาก็เลยพิมพ์ลงไปเลย คำตอบผมแต่ละข้อเลยยาวเยื้อยทุกที อิอิ :D

Posted by : harder , Date : 2008-11-06 , Time : 17:42:18 , From IP : 172.29.22.43

ความคิดเห็นที่ : 6




   คุณหมอ harder เก่งมากๆค่ะ เพราะ case นี้ยากมาก ผู้ป่วยเป็น sporotrichosis ค่ะ
รูป 2 A, Histologic examination: massive cellular infiltration and inflammatory granulomas composed of plasma cells, neutrophils, histiocytes, and lymphocytes in the whole dermis (hematoxylin-eosin stain; original magnification, ×40).
B, Periodic acid–Schiff staining of the dermis also revealed numerous spores (original magnification, ×1000).

สวนคำถามที่ว่าเขาเป็นโรค sporotrichosis ได้อน่างไร จะให้คำตอบพรุ่งนี้ค่ะ

Posted by : chpantip , E-mail : (chpantip@medicine.psu.ac.th) ,
Date : 2008-11-10 , Time : 12:36:10 , From IP : 172.29.3.68

ความคิดเห็นที่ : 7


   อาจารย์เฉลยมาทีละนิด ทำผมอยากรู้คำตอบเลยอ่าครับ ไม่รู้ว่าที่เดาๆไป ถูกรึเปล่า เพราะถ้าเป็น sporotrichosis จริง ผมก็คงคิดว่าผู้ป่วยอายุมากแล้วน่าจะทำงานอะไรเบาๆ เช่นงานบ้าน หรือทำสวนปลูกผักเล็กๆน้อยๆ พรวนดินนะครับ อีกอย่างพึ่งมาเป็น 2 wk ก็เข้าได้กะ incubation period ของ fungus พอดี แต่ว่าเค้าเป็นได้ยังไงนี่สิ

ไม่เกิดจากตัวผู้ป่วย ก็คงเป็นแพทย์ทำหล่ะครับงานนี้

Posted by : harder , Date : 2008-11-10 , Time : 12:56:03 , From IP : 172.29.22.43

ความคิดเห็นที่ : 8


   คุณหมอ harder ตอบถูกแล้วค่ะ ขอขยายความนะคะ

มีรายงานว่าการทำหัตถการทางการแพทย์ เช่น การฉีดวัคซีน ฉีดยาเข้ากล้ามเนื้อ และการเย็บแผลทางศัลยกรรม ทำให้เกิด sporotrichosis ได้

Sporothrix schenckii อยู่ในดินและพืช ผู้ป่วยส่วนใหญ่ของโรคนี้ติดเชื้อนอกบ้าน ผู้ป่วยรายนี้ชอบทำสวน ดังนั้นจึงเป็นไปได้ที่เธออาจได้รับเชื้อ S. schenckii มาก่อนเข้ารพ. ผู้ป่วยเริ่มมีอาการประมาณ 2 สัปดาห์หลังเข้าอยู่ในรพ. โดยมี erythema เกิดขึ้นที่แขนข้างขวาที่ตำแหน่งที่แพทย์ใช้เข็มแทงและคา catheter ไว้ เวลา 2 สัปดาห์เข้าได้กับ incubation time โดยเฉลี่ยของการเกิดอาการของ sporotrichosis

ก่อนแทงเข็ม เรามักใช้ สำลีชุบ 70% ethyl alcohol เช็ดที่ผิวหนังเพื่อฆ่าเชื้อแบคทีเรีย คาดว่าการแทงเข็มอาจเป็นการนำ S. schenckii ที่ผิวหนังเข้าไป ทำให้เกิดการติดเชื้อนี้กระจายที่แขนของผู้ป่วย

รอยโรคที่ผิวหนังของผู้ป่วยดีขึ้นหลังให้การรักษาด้วย potassium iodide (500 มก/วัน) และ topical heat therapy นาน 3 เดือน

Tateishi T. Clinical Infectious Diseases 2000;30:380–381

Posted by : chpantip , E-mail : (chpantip@medicine.psu.ac.th) ,
Date : 2008-11-11 , Time : 11:56:50 , From IP : 172.29.3.68

สงวนสิทธิ์การแสดงความคิดเห็นสำหรับ สมาชิกเท่านั้น