ความคิดเห็นทั้งหมด : 4

A 20 YOF has fever, genital ulcers and stiff neck

หญิงอายุ 20 ปี มาที่ ER เนื่องจากมีไข้ หนาวสั่นและปวดกล้ามเนื้อมา 4 วัน
2 วันก่อนมีไข้ผู้ป่วยมีแผลที่เจ็บที่อวัยวะเพศ
วันที่มารพ.เธอเริ่มมีอาการปวดหัว ตาสู้แสงไม่ได้ และคอแข็ง ก่อนหน้านี้ผู้ป่วยแข็งแรงดี ไม่เคยเป็นโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์
PE: alert and oriented,
T 38.5C, PR 80/min, RR 20/min, BP 130/80
A general examination was unremarkable except for slight nuchal rigidity.
Throat: clear
Lymph node: not palpable

Pelvic exam: extensive vesicular and ulcerative lesions on the labia minora and majora with marked edema
Cervix: necrotic ulcerations

1. การวินิจฉัยโรคที่น่าจะเป็นมากที่สุด บอก differential diagnosis มาด้วยก็ดีค่ะ
2. จะส่ง investigation อะไรบ้าง
3. จะให้การรักษาอย่างไร

Posted by : chpantip , E-mail : (chpantip@medicine.psu.ac.th) ,
Date : 2008-11-04 , Time : 11:16:36 , From IP : 172.29.3.68

ความคิดเห็นที่ : 1

most likely Dx --->herpes labialis with aseptic meninigits ครับ
DDx
-syphilis แต่syphilis นี้ มักไม่มีmeninigitisเป็นcomplicationครับ
-chanchiod แต่ chanchoid มักไม่มีneurological complication ครับ

inv ทำ Tzank smears ครับ

Rx -->acyclovir 10 mg/kg IV q8h for 10-14 d ครับ

Posted by : cardiomegaly , Date : 2008-11-05 , Time : 15:37:20 , From IP : 125.25.254.106.adsl.

ความคิดเห็นที่ : 2

1. การวินิจฉัยโรคที่น่าจะเป็นมากที่สุด บอก differential diagnosis มาด้วยก็ดีค่ะ
- อายุ 20 ปี(Adult) มีเจ็บแผลที่อวัยวะเพศนำมาก่อน 2 วัน จากนั้นจึงมีอาการของ meningitis ตามมา ผู้ป่วยมีลักษณะ lesion เป็นแบบ extensive vesicular and ulcerative ที่ labia minora & majora....จากลักษณะของอาการ , อายุ , ลักษณะแผลและตำแหน่งที่เป็น ทำให้นึกถึง herpes , chancroid มากที่สุดครับ
โดย 1/4 ของผู้ที่ติดเชื้อ herpes อาจเป็น Aceptic meningitis ถ้าไม่ได้รับการรักษา แต่...
chancroid มักไม่มี Neurological complication อาจมีต่อมน้ำเหลืองที่ขาหนีบโต พบ lesion ในช่วงแรกเป็นตุ่มนูนและมีอาการเจ็บ หลังจากนั้นจะมีแผลเล็กๆ ก้นแผลมีหนอง ขอบแผลนูนไม่เรียบ มีอาการเจ็บมาก แผลเล็กๆจะรวมกันเป็นแผลใหญ่ครับ

สรุป Suggested Genital Herpes , DDx.Chancroid

Syphilis ผมว่าไม่เหมือนครับเพราะขอบแผลจะเรียบ ไม่เจ็บ และใช้เวลาในการ progress มากกว่านี้ หรือหากเข้า secondary syphilis ก็น่าจะมีไข้ ผื่น ปวดข้อ ต่อมน้ำเหลืองโตร่วมด้วยครับ แค่ลักษณะ lesion ผมก็ว่าไม่เหมือนแล้วอ่ะครับ

2. จะส่ง investigation อะไรบ้าง
- เนื่องจากสงสัย Herpes simplex virus ซึ่งมักเป็น Type II ควรส่ง Tzanck smear ครับ (เพิ่มเติมนิดนึงครับ สำหรับน้องปี 4 ที่แวะเข้ามา : การตรวจนี้ช่วยในการ Dx โรคที่มี Vesicle ตามผิวหนังครับ โดยเฉพาะโรคที่สงสัย herpes virus หรือโรคในกลุ่ม Autoimmune เช่น Pemphigus ครับ โดยอาศัยการตรวจเซลล์ที่มีอยู่ใน Vesicle ช่วยยืนยันการ Dx : ขั้นตอนคือเลือก Vesicle ขนาดเล็กที่เกิดขึ้นใหม่ๆ เอาที่ยังไม่แตกและไม่มีการติดเชื้อแทรกซ้อนนะครับ จากนั้นใช้กรรไกรตัดผิวหนังส่วนที่พองออก แล้วใช้ผ้าก็อซซับน้ำที่เยิ้มออกมา ระวังอย่าให้ถูกบริเวณฐานตุ่มน้ำนะครับ จากนั้นใช้ใบมีดเล็กๆเช่นใบมีดที่เอาไว้ตัดไหมก็ได้ครับ ขูดที่ฐานของตุ่มน้ำเบาๆ 2-3 ครั้ง แล้วป้ายบนสไลด์ จากนั้นเอาไป fix ด้วย Alcohol 95% 10 นาที แล้วค่อยไปย้อมสี Wright หรือ Giemsa ก็ได้ครับ แล้วก็ไปส่องดูกะกล้องได้เลย วิธีนี้จะช้าหน่อยนะครับ แต่ถ้าอยากให้เร็วก็ต้องใช้วิธี wet smear โดยหยด NSS ลงบนสไลด์ก่อน แล้วค่อยเอาที่ขูดติดกับใบมีดมาป้ายทีหลัง แล้ค่อยเติมสี Methylene blue เข้าไปนิดหน่อยครับ ปิดด้วย cover glass แล้วก็นำไปตรวจได้ทันทีครับ แต่ว่าวิธีเร็วๆอย่างนี้ก็จะทำให้เราเห็น nucleus ไม่ชัดเจนครับ)

3. จะให้การรักษาอย่างไร
- ผู้ป่วยไม่มีประวัติเคยเป็นมาก่อน Treat โดยให้ Acyclovir 200mg 5times/day นาน 7วัน แต่ในผู้ป่วยรายนี้มีอาการรุนแรงถึงขั้น Aseptic meningitis คิดว่าควรให้ Acyclovir 5mg/kg IV q 8hr นาน 7วัน
- Pain control : Paracetamol , Tramadol (ประเมิน Pain score อีกครั้งนึง)
- ประคบแผลด้วยน้ำเกลือ ช่วยให้น้ำเหลืองจากแผลแห้งเร็วขึ้น (ช่วยได้นิดหน่อย)
- ระวังเรื่อง seizure ด้วยครับ

Posted by : harder , Date : 2008-11-05 , Time : 23:09:57 , From IP : 172.29.22.43

ความคิดเห็นที่ : 3

ขอบคุณคุณหมอ harder มากค่ะ คุณหมอวินิจฉัยถูกต้องแล้วค่ะ ขอบคุณที่แนะนำน้องๆ เรื่องการทำ Tzanck smear ด้วยค่ะ

ได้ส่ง cervical swab เพื่อเพาะเชื้อสำหรับ Neisseria gonorrheae, virus และ Chlamydia trachomatis
General lab: unremarkable
VDRL: negative

LP: OP 17 cmH2O, CSF: WBC 41, PMN 21%, mononuclear cell 79%, glucose 46, protein 68

Posted by : chpantip , Date : 2008-11-15 , Time : 15:10:53 , From IP : 172.29.3.68

ความคิดเห็นที่ : 4

การวินิจฉัยที่น่าจะเป็นมากที่สุดคือ genital herpes lesion ของ genital herpes จะเจ็บ ขณะที่ lesion ของ syphilis ทั่วไปแล้วจะไม่เจ็บ แผลของ chancroid และ lymphogranuloma venereum อาจจะเจ็บหรือไม่เจ็บก็ได้ แต่มักจะมี suppurative lymphadenopathy

เชื้อก่อโรคของ genital herpes 70-90% ของผู้ป่วยเป็น herpes simplex virus type 2 (HSV-2) และ 10-30% เป็น HSV-1

HSV เป็น enveloped double-stranded DNA virus เนื่องจากเป็น enveloped virus จึงแพร่กระจายได้โดยสัมผัสโดยตรงกับ contaminated secretion เท่านั้น การวินิจฉัยการติดเชื้อ HSV สามารถยืนยันได้โดย แยกไวรัสใน tissue culture cell หรือโดยการตรวจ scraping จากรอยโรคเพื่อหา HSV antigen ด้วยวิธี rapid immunofluorescent technique

ผู้ป่วยมีทั้ง local และ systemic sign & symptom เข้าได้กับ primary genital herpes infection 1 ใน 3 ของผู้ป่วยอาจเกิดมี aseptic meningitis ซึ่งเป็นภาวะแทรกซ้อนของ primary genital herpes infection ดังในผู้ป่วยรายนี้

Aseptic meningitis ที่เกิดจาก HSV-2 แตกต่างจาก herpes encephalitis (ซึ่งส่วนใหญ่เกิดจาก HSV-1 พบในผู้ใหญ่และเด็กโต) ซึ่งเป็นโรคที่มีความรุนแรงมากกว่า ทารกที่เกิดจากแม่ที่มี genital herpes อาจเกิด herpes encephalitis จากการติดเชื้อ HSV-2 ได้

การวินิจฉัยเพื่อ confirm ว่าเป็น aseptic meningitis ที่เกิดจาก HSV-2 ทำได้โดยใช้ PCR เพื่อตรวจหา HSV DNA ใน CSF ของผู้ป่วย

การรักษาที่เหมาะสมคือ acyclovir โดยเริ่มจาก IV แล้วตามด้วยยารูปกิน

หลังจากได้รับ IV acyclovir นาน 2 วันก็มีอาการดีขึ้น จึงให้ผู้ป่วยกลับไปกิน acyclovir ต่อที่บ้าน

ผู้ป่วยรายนี้ต้องได้รับคำแนะนำถึงความเสี่ยงต่อการเกิด STD อื่นๆ (syphilis และ HIV infection) และการใช้ barrier contraceptive

Posted by : chpantip , Date : 2008-11-15 , Time : 15:18:33 , From IP : 172.29.3.68

สงวนสิทธิ์การแสดงความคิดเห็นสำหรับ สมาชิกเท่านั้น