ความคิดเห็นทั้งหมด : 5

หญิง 28 ปีมีไข้ ปวดหัว ปวดเมื่อยตามตัวและปวดข้อ 3 วัน มีผื่น 1 วัน

ความคิดเห็นที่ : 1

กราบเรียนอาจารย์ที่เคารพ กระผมเป็นนักศึกษาแพทย์ชั้นปีที่ 4 ครับผม
สรุปคือผู้ป่วย หญิง มาด้วยเรื่องของไข้ ปวดหัว ปวดเมื่อยตามตัว ปวดข้อ และ มีผื่น

ซึ่งกระผมคิดว่า ผู้ป่วยรายนี้เข้าได้กับภาวะของ acute undifferentiated fever
ซึ่งในผู้ป่วยรายนี้ ไม่มีการติดเชื้อของระบบต่าง ๆ ในร่างกายชัดเจน รวมทั้งไม่มีเรื่องของ localized infection ให้เห็นเด่นชัด นอกเสียจากมี ปัญหาเรื่อง generalized lymphadenopathy ร่วมด้วย แต่อาการของผู้ป่วยเป็นรายอย่างดังนั้นโรคที่นึกถึงอาจจะเป็นเรื่องของ infection บางอย่าง หรือ เป็นเรื่องของ active immune disease ของโรคประจำตัวของผู้ป่วยหรือเปล่า

ดังนั้นกระผมคิดว่าผู้ป่วยรายนี้น่าจะ DDx ของ SLE ไว้ด้วยครับผม
ซึ่งอาจจะต้องส่งตรวจตามลำดับขั้นต่อไปนี้
ขอดู vital sign ของผู้ป่วยว่ามี ภาวะของ shock หรือไม่เนื่องจากมีไข้ และมองหาเรื่องของ sepsis or septicemia เพื่อจะได้แก้ไขภาะวฉุกเฉินให้ทันต่อจากนั้นก็มาสืบค้นว่าเกิดจากสาเหตุใดบ้าง
1.CBC เพื่อพิจารณาดูว่ามีภาวะของ hemolytic blood picture หรือไม่
แต่ผู้ป่วยรายนี้อาจารย์ไม่ได้ให้ข้อมูลมาครับผม
2.Blood Chemistry เรื่องของ BUN or Creatinine เพื่อพิจารณา หน้าที่ของไตหรือตัวโรค involve renal organ ทำให้ไตมีการถูกทำลายจากเชื้อบางชนิด
3.UA เพื่อดูว่ามี Cast ต่าง ๆ ในปัสสาวะที่ตกตะกอนหรือไม่อย่างไร
4.Liver function test เพื่อพิจารณาว่าตับนั้นเป็นอย่างไรบ้าง เนื่องจากการติดเชื้อบางชนิดทำลายตับได้ครับผม

ผมขอตอบเพียงเท่านี้นะครับผมถ้ามีเพิ่มเติมผมจะกลับมาตอบใหม่ครับผม

Posted by : T , Date : 2008-10-30 , Time : 13:28:01 , From IP : 172.29.18.129

ความคิดเห็นที่ : 2

ขอบคุณนศพ. T มากค่ะ ดิฉันจะขอตอบและแก้ไขเป็นส่วนๆตามที่ตอบมานะคะ -ขอเรียกคุณหมอ T นะคะ

T สรุปคือผู้ป่วยหญิง มาด้วยเรื่องของไข้ ปวดหัว ปวดเมื่อยตามตัว ปวดข้อ และ มีผื่น
P (pantip) ดีมากค่ะที่คุณหมอ list keyword จะได้ครอบคลุมและไม่พลาดอะไร

T ซึ่งกระผมคิดว่า ผู้ป่วยรายนี้เข้าได้กับภาวะของ acute undifferentiated fever
ซึ่งในผู้ป่วยรายนี้ ไม่มีการติดเชื้อของระบบต่าง ๆ ในร่างกายชัดเจน รวมทั้งไม่มีเรื่องของ localized infection ให้เห็นเด่นชัด นอกเสียจากมี ปัญหาเรื่อง generalized lymphadenopathy ร่วมด้วย แต่อาการของผู้ป่วยเป็นรายอย่างดังนั้นโรคที่นึกถึงอาจจะเป็นเรื่องของ infection บางอย่าง หรือ เป็นเรื่องของ active immune disease ของโรคประจำตัวของผู้ป่วยหรือเปล่า
P ถูกต้องแล้วค่ะที่คุณหมอนึกถึง Acute undifferentiated fever (ขอย่อเป็น AUDF นะคะ)
เขาไม่มีประวัติเป็นโรคใดๆมาก่อน

T ดังนั้นกระผมคิดว่าผู้ป่วยรายนี้น่าจะ DDx ของ SLE ไว้ด้วยครับผม
P อยากให้คุณหมอคิดถึงโรคในกลุ่ม AUDF นะคะ คือ infection ต่างๆ
ถ้าเป็นไข้นาน > 2 สัปดาห์ (prolonged fever) เราจึงจะนึกถึง chronic infection, malignancy และ connective tissue disease

T ซึ่งอาจจะต้องส่งตรวจตามลำดับขั้นต่อไปนี้
ขอดู vital sign ของผู้ป่วยว่ามี ภาวะของ shock หรือไม่เนื่องจากมีไข้ และมองหาเรื่องของ sepsis or septicemia เพื่อจะได้แก้ไขภาะวฉุกเฉินให้ทัน
P ปกติค่ะ

ต่อจากนั้นก็มาสืบค้นว่าเกิดจากสาเหตุใดบ้าง
1.CBC เพื่อพิจารณาดูว่ามีภาวะของ hemolytic blood picture หรือไม่
แต่ผู้ป่วยรายนี้อาจารย์ไม่ได้ให้ข้อมูลมาครับผม
P อื่นๆอยู่ในเกณฑ์ปกติค่ะ WBC แบบนี้ตัดโรคอะไรใน 6-7 โรคของ AUDF ได้บ้างคะ

2.Blood Chemistry เรื่องของ BUN or Creatinine เพื่อพิจารณา หน้าที่ของไตหรือตัวโรค involve renal organ ทำให้ไตมีการถูกทำลายจากเชื้อบางชนิด
3.UA เพื่อดูว่ามี Cast ต่าง ๆ ในปัสสาวะที่ตกตะกอนหรือไม่อย่างไร
4.Liver function test เพื่อพิจารณาว่าตับนั้นเป็นอย่างไรบ้าง เนื่องจากการติดเชื้อบางชนิดทำลายตับได้ครับผม
P 2,3,4 ปกติค่ะ
รายนี้เป็น case report ซึ่งจะเน้นการวินิจฉัยโรคจากประวัติที่ให้มานี้แหละค่ะ ตอนนี้มีโรคอะไรที่เป็นโรคยอดฮิตของภาคใต้บ้างคะ

Posted by : chpantip , E-mail : (chpantip@medicine.psu.ac.th) ,
Date : 2008-10-31 , Time : 14:22:24 , From IP : 172.29.3.68

ความคิดเห็นที่ : 3

เชื้อไวรัส ที่ก่อให้เกิดโรค Chigunkunya เป็นโรคติดเชื้อไวรัสชิคุนกุนยาที่มียุงลายเป็นพาหะนำโรค มีอาการคล้ายไข้เดงกี แต่ต่างกันที่ไม่มีการรั่วของพลาสมาออกนอกเส้นเลือด จึงไม่พบผู้ป่วยที่มีอาการรุนแรงมากจนถึงมีการช็อก
สาเหตุ เกิดจากเชื้อไวรัสชิคุนกุนยา (Chikungunya virus) ซึ่งเป็น RNA Virus จัดอยู่ใน genus alphavirus และ family Togaviridae มียุงลาย Aedes aegypti, Ae. albopictus เป็นพาหะนำโรค
วิธีการติดต่อ
ติดต่อกันได้โดยมียุงลาย Aedes aegypti เป็นพาหะนำโรคที่สำคัญ เมื่อยุงลายตัวเมียกัดและดูดเลือดผู้ป่วยที่อยู่ในระยะไข้สูง ซึ่งเป็นระยะที่มีไวรัสอยู่ในกระแสเลือด เชื้อไวรัสจะเข้าสู่กระเพาะยุง และเพิ่มจำนวนมากขึ้น แล้วเดินทางเข้าสู่ต่อมน้ำลาย เมื่อยุงที่มีเชื้อไวรัสชิคุนกุนยาไปกัดคนอื่นก็จะปล่อยเชื้อไปยังคนที่ถูกกัด ทำให้คนนั้นเกิดอาการของโรคได้
อาการที่เด่นชัดคืออาการปวดข้อ ซึ่งอาจพบข้ออักเสบได้ ครับ
อ้างอิงจาก...http://203.157.15.4/fact/Chikungunya.doc
ยังไงรบกวนอาจารย์เฉลยด้วยนะครับ

Posted by : stem_neo , Date : 2008-11-02 , Time : 21:11:34 , From IP : mx-ll-58.147.53-187.

ความคิดเห็นที่ : 4

หญิงอายุ 28 ปีมาตรวจที่รพ.เพราะมีไข้ ปวดหัว ตาสู้แสงไม่ได้ ปวดเมื่อยตามตัวและปวดข้อเป็นมานาน 3 วัน ผู้ป่วยเริ่มมีผื่น 1 วัน
PE: there was painful inguinal lymphadenopathy and a maculopapular rash on her trunk (รูป), and her thighs, knees, wrists, and hands were painful
CBC: WBC 2 800 and monocytosis (15%)

จงบอก
1. การวินิจฉัยโรคที่น่าจะเป็นมากที่สุดและการวินิจฉัยแยกโรค 2 โรค
- ผู้ป่วยมี Acute fever มา 3 วัน ไม่มี source ชัดเจน นึกถึงกลุ่มโรคยอดฮิตในไทย (ุ6คัมภีร์ 8กระบวนท่า : Viral infection , Ricketsiosis(Scrub typhus,Murine thphus) , Leptospirosis , Malaria , Typhoid fever , Bacteremia) ครั้งแรกที่ได้อ่านประวัติ ผมนึกว่าจะเป็น SLE เหมือนกันครับ แต่ดูจาก criteria แล้วคิดว่าไม่ใช่เพราะอาการที่ผู้ป่วยเป็นมาน้อยกว่า 4 ข้อจาก 11 ข้อ แถมผื่นที่ขึ้นก็ดูไม่ specific กับ SLE ซะด้วย กลับมาที่ Acute fever อีกครั้ง ที่คิดว่าเป็นไปได้นี่คือกลุ่ม Viral infection ครับเพราะอาการคล้ายๆจะเป็น Dengue fever เลยครับ เพราะมี Acute fever+myalgia,maculopapular rash on trunk ซึ่งอาการปวดตามกล้ามเนื้อและตามข้ออาจรุนแรงได้ครับ(break bone fever)
อีกทั้ง CBC ดูแล้วก็เข้าได้นะครับ WBC<4000/mm3 แต่ก็คงต้องซักประวัติเพิ่มเติมหล่ะครับ(แต่โจทย์ให้มาเท่านี้ ก็ใช้เท่าที่จำเป็นหล่ะกัน) ตรวจร่างกายไม่ให้เรื่อง V/S , คลำตับ , จุดเลือดออกอะไรมาเลย ...แต่ไม่เป็นไรครับ ยังนึกถึงได้อยู่ แต่ผมเหลือบไปเห็นที่อาจารย์ใบ้ให้ว่าฮิตในภาคใต้ช่วงนี้ ร่วมกับประวัติไข้ ผื่น เจ็บข้อ เลยร้องอ๋อเลย เพราะไอ้อาการที่คล้ายๆกะ Dengue fever แล้วฮิตๆอยู่ช่วงนี้ก็มีแต่ Chigunkunya อย่างเดียวเท่านั้น (ไม่เชื่อลองไปดูหน้าแรกของเวปเพจคณะแพทย์ด้านล่างสุดครับ ยังมีติดประกาศเลยนะเนี่ย)

เพิ่มเติมนิดหน่อยครับ
ความแตกต่างระหว่างDF/DHF กับการติดเชื้อ chikungunya
1.ใน chikungunya มีไข้สูงเกิดขึ้นอย่างฉับพลันกว่าใน DF/DHF คนไข้จึงมาโรงพยาบาลเร็วกว่า
2.ระยะของไข้สั้นกว่าในเดงกี ผู้ป่วยที่มีระยะไข้สั้นเพียง 2 วัน พบใน chikungunya ได้บ่อยกว่าใน DF/DHF โดยส่วนใหญ่ไข้ลงใน 4 วัน
3. ถึงแม้จะพบจุดเลือดได้ที่ผิวหนัง และการทดสอบทูนิเกต์ให้ผลบวกได้ แต่ส่วนใหญ่จะพบจำนวนทั้งที่เกิดเองและจากทดสอบน้อยกว่าใน DF/DHF
4.ไม่พบ convalescent petechial rash ที่มีลักษณะวงขาวๆใน chikungunya
5.พบผื่นได้แบบ maculopapular rash และ conjunctival infection ใน chikungunya ได้บ่อยกว่าในเดงกี
6.พบ myalgia / arthralgia ใน chikungunya ได้บ่อยกว่าในเดงกี
7.ใน chikungunya เนื่องจากไข้สูงฉับพลัน พบการชักร่วมกับไข้สูงได้ถึง 15% ซึ่งสูงกว่าในเดงกีถึง 3 เท่า

สรุปครับ DDx. Chigunkunya , Dengue fever

แต่ผมไม่แน่ใจอ่าครับว่า Dengue มันจะ painful inguinal lymphadenopathy ได้ด้วยรึเปล่า รู้เพียงว่า DHF 40% อาจมี generalized lymphadenopathy ได้เล็กน้อยอ่ะครับ ตาก็ไม่สู้แสงซะด้วย?

2. จะยืนยันการวินิจฉัยอย่างไร
ผมไม่ชัวร์เหมือนกันครับ แต่คิดว่าน่าจะส่ง ELIZA ครับ เพราะมันเป็น RNA virus ใช้ PCR ก็น่าที่จะช่วย confirm โรคได้ครับ แต่ในทางปฏิบัติผมคิดว่าเราคง Treat แบบประคับประคองไปเลย เพราะไม่ว่าผลจะเป็นอย่างไร เราก็ Treat เหมือนกันอ่ะครับ

ยินดีต้อนรับน้อง T สู่ E-Consult เวบบอร์ดแห่งภูมิปัญญาครับ :D ไว้มาโพสต์แสดงความคิดเห็นอีกนะครับ

Posted by : harder , Date : 2008-11-03 , Time : 15:32:29 , From IP : 172.29.22.43

ความคิดเห็นที่ : 5

ยินดีต้อนรับคุณหมอ stem_neo และต้อนรับการกลับมาของคุณหมอ harder ด้วยค่ะ คุณหมอทั้ง 2 ท่านตอบได้ดี มีข้อมูลเต็มที่เลยค่ะ

ผู้ป่วยรายนี้เป็น case report ของ Chikungunya fever ที่ลงใน Bodenmann P. Lancet 2006;368:258 ผู้ป่วยเพิ่งกลับมาจาก Mauritius ซึ่งกำลังมีการระบาดใหญ่ของ chikungunya fever โดยผู้ป่วยมี typical clinical presentation ของโรคนี้ การวินิจฉัยแยกโรคคือ primary HIV infection, rickettsiosis, malaria, dengue และ typhoid fever

เนื่องจากผู้ป่วยมีโอกาสสูงมากที่จะเป็น Chikungunya, ผู้ป่วยจึงได้รับแต่symptomatic treatment ไข้ลงในวันที่ 3 ของโรค

Chikungunya fever ได้รับการยืนยันโดยผล serology

-IgM [positive if >0.15] Feb 15=0.42, Feb 28=3.51
-IgG [positive if >0.10] Feb 15=negative, Feb 28=0.72

เมื่อมาตรวจซ้ำอีกครึ่งเดือนต่อมา ผู้ป่วยสบายดียกเว้นแต่ยังมี diffuse arthralgia ที่ข้อนิ้วมือทั้ง 2 ข้างอยู่

Posted by : chpantip , E-mail : (chpantip@medicine.psu.ac.th) ,
Date : 2008-11-04 , Time : 11:30:31 , From IP : 172.29.3.68

สงวนสิทธิ์การแสดงความคิดเห็นสำหรับ สมาชิกเท่านั้น