ความคิดเห็นทั้งหมด : 9

ชาย 32 ปีมีแผลลึกที่หน้าผากเพราะศีรษะไปกระแทกกับฟันของเพื่อน


   ชายอายุ 32 ปีมีแผลลึกที่หน้าผากเนื่องจากศีรษะไปกระแทกกับฟันของเพื่อน
1 สัปดาห์ต่อมา แผลเป็นหนอง ผู้ป่วยจึงไปตรวจกับท่านที่โรงพยาบาล

ท่านจะเลือกให้ยาปฏิชีวนะใดแก่ผู้ป่วย


Posted by : chpantip , E-mail : (chpantip@medicine.psu.ac.th) ,
Date : 2008-10-27 , Time : 08:03:38 , From IP : 172.29.3.68

ความคิดเห็นที่ : 1


   แพทย์ได้สั่งให้ผู้ป่วยกินยา Dicloxacillin 500 มก. 1 เม็ดวันละ 4 เวลา

ท่านคิดว่าเหมาะสมหรือไม่



Posted by : chpantip , E-mail : (chpantip@medicine.psu.ac.th) ,
Date : 2008-10-28 , Time : 11:56:17 , From IP : 172.29.3.68

ความคิดเห็นที่ : 2


   Dicloxacillin อยู่ในกลุ่ม Penicillinase-Resistant Peniciliins ออกฤทธิ์ค่อนข้างแคบและเฉพาะเจาะจงต่อเชื้อ Staphylococci, S. aureus, และ Streptococcus pneumoniae ไม่ได้ออกฤทธิ์ได้กว้างเหมือนยา Amoxicillin และเชื้อที่มักอยู่ในปากคนเรา เช่น
1. aerobic bacteria --> a,b-hemolytic streptococci, S.aureus, S. epidermidis, Corynebacterium sp. , Eikenella corrodens
2. Anaerobic-->Bacteroides fragilis (สร้าง b-lactamase), Prevotella, Porphyromonas, Peptostreptococcus, Fusobacterium sp.
3. rare oraganisms --> hepatitis B,C , herpes simplex virus, Clostridium tetani

ถึงแม้แผลเป็นหนอง กลุ่มเชื้อที่พบบ่อยที่สุดจะเป็น S.aureus,S.peidermidis แต่ผมคิดว่าควรให้ ATB ครอบคลุม Anaerobic ไปด้วย (อาจพิจารณาจากกลิ่น สี และรอยแผล หรือส่ง gram-stain ร่วมด้วยก็ได้)

ในผู้ป่วยคนนี้มีแผลเป็นหนองน่าจะติดเชื้อระดับ mild to moderate น่าจะได้ ATB ที่ครอบคลุมเชื้อข้างต้นเช่น Augmentin 625mg (amoxy 500 + clavulanic acid 125) โดยคำนวณให้ amoxy 40mg/kg/day เป็นเวลา 10-14day ครับ


Posted by : harder , Date : 2008-11-05 , Time : 21:51:30 , From IP : 172.29.22.43

ความคิดเห็นที่ : 3


   ขอบคุณคุณหมอ harder มากค่ะ คุณหมอทำให้ e-consult สนุกขึ้นมากๆ
ขอบคุณสำหรับข้อมูลที่คุณหมอให้มาด้วยค่ะ

dicloxacillin เป็น penicillinase-resistant penicillin ตัวหนึ่ง (ยาตัวอื่นๆ ในกลุ่มนี้คือ cloxacillin, flucloxacillin, ooxacillin, nafcillin) ยากลุ่มนี้ยังมีชื่อเรียกว่าantistaphylococcal penicillin ด้วยเพราะมีฤทธิ์ที่ดีมากต่อ Staphylococcus species (S. aureus และ coagulase-negative staphylococcus) และมีฤทธิ์ต่อ Streptococcus pyogenes
แต่ dicloxacillin ไม่มีฤทธิ์ต่อ
-Streptococcus pneumoniae และ enterococcus
-Gram-negative bacilli
-Anaerobes

ดังนั้น dicloxacillin จึงไม่มีที่ใช้สำหรับบาดแผลที่ถูกคนกัดค่ะ

เดี๋ยวจะเล่าเรื่องผป.รายนี้ต่อค่ะ

Posted by : chpantip , E-mail : (chpantip@medicine.psu.ac.th) ,
Date : 2008-11-06 , Time : 14:06:26 , From IP : 172.29.3.68

ความคิดเห็นที่ : 4




   เรื่องจริงคือผู้ป่วยได้ไปพบแพทย์เพราะแผลเป็นหนอง 1 สัปดาห์หลังจากที่ศีรษะกระแทกกับฟัน แพทย์ได้ให้ยา flucloxacillin 250 มก. วันละ 4 เวลา

อีก 10 วันต่อมา อาการรุนแรงขึ้น แพทย์ได้เพิ่มขนาดยา flucloxacillin เป็น 500 มก. วันละ 4 เวลา

การเพาะเชื้อจากหนองขึ้นเป็น Streptococcus milleri

4 วันต่อมา ผู้ป่วยได้ถูกส่งตัวไปรพ.อีกแห่งหนึ่งเนื่องจากมีไข้และปวดหัว แพทย์ได้เริ่มยา ciprofloxacin, metronidazole และ gentamicin IV

ในรูปคือ Head CT scan ของผู้ป่วย พบความผิดปกติอะไรบ้าง

จะ manage อย่างไรต่อไป



Posted by : chpantip , E-mail : (chpantip@medicine.psu.ac.th) ,
Date : 2008-11-07 , Time : 15:18:45 , From IP : 172.29.3.68

ความคิดเห็นที่ : 5


   ขอความเห็นเรื่องยาปฏิชีวนะด้วยค่ะ ว่าเหมาะสมหรือไม่

Posted by : chpantip , E-mail : (chpantip@medicine.psu.ac.th) ,
Date : 2008-11-07 , Time : 15:21:35 , From IP : 172.29.3.68

ความคิดเห็นที่ : 6


   Treatment
1.Antibiotic
-in this case have to be defined as penetration related brain abscess empirical ATB suggested is Oxacillin 2 gm IV q 4-6 hrs plus Ceftriaxone or Cefotaxime
-ต้อง defined cause of brain abscess ให้ดีเพราะการ add Metronidazole นั้น suggested ให้ใน brain abscess ที่เกิดจาก adjacent organ เช่น mastoid paranal sinus ที่มี possible pathogen เป็น anareobe
-in this case ค่อนข้าง complicated เพราะว่าเป็น penetration ที่มาจากการกัด ดังนั้น ATB ที่ adjust ต้อง cover anareobe ด้วย
-เป็นที่รู้กันว่า C/S for anareobe ค่อนข้างยาก ดังนั้นอาจจะเป็น Pathogen ร่วมด้วยก็ได้
-appropriate ATB in this case น่าจะเป้น high dose penicillin 20 to 24 million units per day IV in six equally divided doses
2.surgical intervention
-aspiration แต่ว่า case นี้ may be delayed due to early cerebritis without evidence of cerebral necrosis
3.Corticosterioid
-no indication ( mass effect ไม่มาก และ consciousness ยังดี ) ถึงแม้ว่ามี indication ก็ยังไม่ prefer due to coticosterioid cased delayed response and penetration of ATB and may be cause fatal S?E such as ventricular rapture and in are that prvalence of TB , it may be cause flaring .


Posted by : เชน , Date : 2008-11-28 , Time : 16:22:28 , From IP : 172.29.3.66

ความคิดเห็นที่ : 7


   ขอบคุณอาจารย์เชนมากค่ะสำหรับคำแนะนำเรื่องการใช้ยาปฏิชีวนะที่เหมาะสมและการ discuss case

Head CT scan: an epidural collection (figure, arrows [A] thin right frontal epidural collection and [B] right frontal low density: area of cerebritis).

เขาได้รับการผ่าตัด craniotomy และ drain epidural abscess และ excise pericranium

แพทย์ได้เปลี่ยนยาปฏิชีวนะเป็น ceftriaxone และ metronidazole
Gram stain ของ epidural collection: PMNs, Gram-positive cocci,
Gram-positive bacilli และ Gram-negative bacilli
Culture grew S milleri

ผู้ป่วยยังมีไช้และมี focal seizures ดังนั้น แพทย์จึงเปลี่ยนยาปฏิชีวนะเป็น
vancomycin and meropenem

Posted by : chpantip , E-mail : (chpantip@medicine.psu.ac.th) ,
Date : 2008-12-02 , Time : 11:23:44 , From IP : 172.29.3.68

ความคิดเห็นที่ : 8




   อีก 5 วันต่อมาได้ทำ head CT scan ซ้ำ พบ right subdural collection (figure, arrows [C] right subdural collection and [D] fresh hemorrhage at site of cerebritis)
หนองที่ระบายออกมา ย้อมสีแกรม พบ Gram-positive cocci และ Gram-negative bacilli แต่เพาะเชื้อจากหนองไม่ขึ้น

เขาได้รับการผ่าตัดระบายหนองอีกครั้งในวันที่ 27 ของการอยู่รพ. ไม่มี radiological หรือ clinical evidence ของ osteomyelitis ยาปฏิชีวนะถูกเปลี่ยนกลับเป็น ceftriaxone และ oral metronidazole จนได้รับยาครบ 12 สัปดาห์นอกโรงพยาบาล หลังจากนั้น ผู้ป่วยสบายดีโดยต้องกินยาควบคุมอาการช้กไปตลอด


Posted by : chpantip , E-mail : (chpantip@medicine.psu.ac.th) ,
Date : 2008-12-02 , Time : 11:26:49 , From IP : 172.29.3.68

ความคิดเห็นที่ : 9


   คนกัดสามารถทำให้เกิดการติดเชื้อที่รุนแรงและมีภาวะแทรกซ้อนได้ เชื้อแบคทีเรียก่อโรคของการติดเชื้อของแผลคนกัด คือ aerobic ร่วมกับ anaerobic bacteria Streptococci (รวมถึง S milleri) เป็นเชื้อก่อโรค 70% ของ brain abscess และมักเกิดขึ้นเป็น mixed infection แบคทีเรียเหล่านี้เป็น normal flora ในช่องปาก ยาปฏิชีวนะอันดับแรกที่แนะนำให้ใช้รักษาบาดแผลคนกัดคือ co-amoxiclav (amoxicillin และ clavulanic acid)

บาดแผลถูกกัดที่หน้าสามารถทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรงได้ ผู้ป่วยรายนี้ได้แสดงให้เห็นถึงความจำเป็นที่ต้องให้การดูแลรักษาตั้งแต่แรกอย่างเต็มที่และเหมาะสม

รูปและเรื่องจาก Enoch DA, et al. Lancet Infect Dis 2007; 7: 694


Posted by : chpantip , E-mail : (chpantip@medicine.psu.ac.th) ,
Date : 2008-12-02 , Time : 11:29:18 , From IP : 172.29.3.68

สงวนสิทธิ์การแสดงความคิดเห็นสำหรับ สมาชิกเท่านั้น