ความคิดเห็นทั้งหมด : 6

ผู้ป่วยติดเชื้อ HIV 38 ปี น้ำหนักลด 16 กก.ใน 3 เดือน+ มีปวดท้อง คลื่นไส้และอาเจียน




   ชายอายุ 38 ปีมาตรวจที่รพ.เนื่องจากมีน้ำหนักลดลง 15.9 กก.ในเวลา 3 เดือนร่วมกับมีคลื่นไส้และอาเจียน ผู้ป่วยมีไข้ หนาวสั่นและไอ ภาพรังสีทรวงอกเข้าได้กับ Pneumocystis jiroveci pneumonia (PCP) อาการไข้และไอดีขึ้นหลังได้รับ trimethoprim-sulfamethoxazole ผลการตรวจ ELISA และ Western blot analysis สำหรับ HIV ได้ผลบวก CD4+ T cell count 23
อาการคลื่นไส้ อาเจียน และปวดท้องที่ epigastrium เป็นรุนแรงยิ่งขึ้น ผู้ป่วยได้เข้ารับการรักษาในรพ.
PE: cachexia, stable vital signs, and a weight of 41 kg. The abdomen was soft and scaffoid, with diminished bowel sounds and mild epigastric tenderness.

Liver function test: alkaline phosphatase 663 U/L; SGOT 170 U/L; SGPT 70 U/L; γ-glutamyl transpeptidase 482 U/L; total bilirubin, 0.7 U/L.

Abdominal ultrasound: no biliary disease was detected

Small-bowel follow-through radiography (figure 1) and CT scanning of the abdomen (figure 2) were performed.
ถาม
1. Problem ของผู้ป่วยคืออะไร
2. การวินิจฉัยโรคที่น่าจะเป็นมากที่สุดคืออะไร
3. จะ manage ผู้ป่วยอย่างไร


Posted by : chpantip , E-mail : (chpantip@medicine.psu.ac.th) ,
Date : 2008-10-23 , Time : 11:14:32 , From IP : 172.29.3.68

ความคิดเห็นที่ : 1




   CT scanning of the abdomen

Posted by : chpantip , E-mail : (chpantip@medicine.psu.ac.th) ,
Date : 2008-10-23 , Time : 11:15:57 , From IP : 172.29.3.68

ความคิดเห็นที่ : 2


   - Problem ของผู้ป่วยคืออะไร
1. Gut obstruction ? (Vomitting decrease BS and abdominal pain)
+ result from GI follow through (small bowel obstruction)
2. AIDS
3. Wasting syndrome
4. PCP
5. High ALP (น่าจะจาก gut obstruction)
6. จาก CT abdomen ไม่แน่ใจ เรื่อง Ischemic bowel หรือ อะไร ?
ระดับตอนนี้ น่าจะเป็น ของ superior mesenteric artery
ไม่เห็น contrast ใน artery หรือ filling defect ?
แต่ เท่าที่ดู ไม่เห็น ก้อน หรือ node ที่จะมากด เลย

- การวินิจฉัยโรคที่น่าจะเป็นมากที่สุดคืออะไร
>>> Small bowel gut obstruction มากที่สุดครับ
>>> Ischemic bowel ตรง SMA

- จะ manage ผู้ป่วยอย่างไร
>> NPO IV fluid and nutrition support
>> observe clinical condition (V/S abdominal sign)
>> ตรง ischemic bowel ไม่แน่ใจ ครับ >.< แต่ถ้ารักษา ก้อให้ Heparin +/- surgical treatment ไปเลย
แต่เป็นผม ขอไป consult X ray ก่อน เค้า น่าจะรู้ดี ^^

>> ส่วน Gut obstruction conservative ไม่ไหว ก็ต้องเข้าไปผ่าตัด ละครับ ดู ว่า มี adhesion มีอะไร ทำให้ อุดกั้น
>> หา OI รีบให้ ARV
>> Prophylactic OI ต่อ


*** note case นี้ ยาก จังเลย ครับ ****
ผมได้ เท่านี้ จริงๆ รอคนอื่น มาช่วยยย

Posted by : sagittareusinternist , Date : 2008-10-23 , Time : 19:46:29 , From IP : 172.29.5.213

ความคิดเห็นที่ : 3


   ต้องขอโทษที่ดิฉันตอบช้าค่ะ

ยากอย่างไรก็ไม่เกินความสามารถของคุณหมอ sagittareusinternist หรอกค่ะ เพราะคุณหมอตอบถูกต้องแล้ว


รูป 1. Radiographic image from a small-bowel follow-through examination demonstrating high-grade obstruction of the third portion of the duodenum and associated gastric dilation.

รูป 2. CT scan of the abdomen demonstrating “beaking” of the duodenum

Diagnosis: Superior mesenteric artery (SMA) syndrome.

Radiographic และ CT findings (รูป 1 และ 2) เข้าได้กับ SMA syndrome




Posted by : chpantip , E-mail : (chpantip@medicine.psu.ac.th) ,
Date : 2008-10-27 , Time : 08:20:17 , From IP : 172.29.3.68

ความคิดเห็นที่ : 4


   รูป 2. CT scan of the abdomen demonstrates “beaking” of the duodenum at the level of the superior mesenteric artery, but there is no evidence of a mass or of lymphadenopathy.

SMA syndrome เป็นสาเหตุที่พบได้น้อยของ high-intestinal obstruction ซึ่งสัมพันธ์กับการมีน้ำหนักลดลงอย่างรวดเร็ว duodenum ส่วนที่ 3 ถูกยึดติดไว้ด้วย ligament of Trietz โดยอยู่ระหว่าง superior mesenteric artery (อยู่ข้างหน้า) และ aorta (อยู่ข้างหลัง) มุมที่ superior mesenteric artery แยกจาก aorta โดยปกติแล้วคงอยู่ได้ด้วย intraperitoneal fat และ lymphatic tissue การสูญเสียไขมันที่บริเวณนี้ ซึ่งเกิดได้จากการขาดอาหารอย่างรุนแรงและ cachexia สามารถทำให้มุมนี้แคบลงมีผลทำให้กดบีบ duodenum

Posted by : chpantip , Date : 2008-10-27 , Time : 08:22:42 , From IP : 172.29.3.68

ความคิดเห็นที่ : 5


   อาการที่พบบ่อยของ SMA syndrome คือ ปวดและแน่นที่ epigastrium หลังอาหารและอาเจียนออกมาปริมาณมาก ก่อนหน้านี้มีรายงาน SMA syndrome สัมพันธ์กับ AIDS wasting ในผู้ป่วยเด็กรายหนึ่ง การรักษาคือทำให้น้ำหนักเพิ่มขึ้น แต่ถ้า conservative treatment ไม่ได้ผล surgical bypass ของตำแหน่งที่มีการอุดตันก็เป็น definitive treatment ต้องนึกถึง SMA syndrome ไว้ด้วยในการวินิจฉัยแยกโรคในผู้ติดเชื้อ HIV ที่มีน้ำหนักลดลงรวดเร็วและมีการอุดตันของลำไส้เล็กส่วนต้น

ในผู้ป่วยรายนี้ ได้ใส่ gastrojejunal, double-lumen tube ให้ปลายอยู่ไกลกว่าตำแหน่งที่มีการอุดตัน เริ่มให้ tube feeding และ HAART อาการของผู้ป่วยดีขึ้นอย่างช้าๆ หลายเดือนต่อมาเมื่อน้ำหนักขึ้นพอสมควรก็สามารถเอา gastrojejunal tube ออกได้

เรื่องและรูป จาก Arentz M, et al. Clin Infect Dis 2005;41:1196–7


Posted by : chpantip , E-mail : (chpantip@medicine.psu.ac.th) ,
Date : 2008-10-27 , Time : 08:24:08 , From IP : 172.29.3.68

ความคิดเห็นที่ : 6


   พี่ Sagittareus เก่งจิงๆคับ สุดยอดครับพี่ ทำยังไงถึงจะดูภาพ CT-scan รู้เรื่องบ้างอ่ะครับ ผมเจอโจทย์หยั่งงี้ทีไร จอดสนิททุกที

Posted by : harder , Date : 2008-11-05 , Time : 21:21:13 , From IP : 172.29.22.43

สงวนสิทธิ์การแสดงความคิดเห็นสำหรับ สมาชิกเท่านั้น