เด็ก 3 ขวบ ไข้ ชักเป็นเคสที่เกิดขึ้นในรพ.เมื่อเดือนก่อนครับ เอาข้อมูลมาจากเวชระเบียนและจากพยาบาล ดญ อายุ 3 ปี 6 เดือน เมื่อเช้าก่อนมาโรงพยาบาลมีไข้ ไอนานๆครั้ง 3 ชั่วโมงก่อนมาโรงพยาบาลญาติให้ประวัติมีอาการชักเกร็งตาเหลือก ประมาณ 4 ครั้ง แต่ละครั้งนาน 1-2 นาที เป็นการชักครั้งแรก PE : แรกรับมีอาการเกร็ง ตาเหลือก ริมฝีปากม่วงซีด O2sat RA = 74% ให้ valium 3 mg RS stat (เวลา 17.10น) on IV fluid , On O2 c mask 10 LPM ยังมีอาการเกร็งตาเหลือก O2sat =79-80% consult แพทย์ให้ admit เมื่อเวลาประมาณ 19.30 น. หนัก 12 kg order มีดังนี้ CBC , UA 5%DN/3 IV 40 ml/hr Valium 3.5 mg IV prn for seizure O2box 10 L Ampi 250 q 6 hr NPO 20.30 BP 80/50 P 170/min RR 72/min T 39 ซึม มีจ้ำแดงตามตัวและแขน consult แพทย์ ให้รอผล CBC 21.00 BP 80/50 P 178 RR 70 ซึม มีจ้ำเลือดตามตัวมากขึ้น ผล CBC WBC 7600 N 38.2 L 50 Plt 141000 Hct 32.6 MCV 74 21.30 BP 80/50 P 172/min RR 72/min T 39 แพทย์มาดูอาการ ใส่ tube + resuscitate refer ไปหาดใหญ่ตอน 22.30 ถึงหาดใหญ่ประมาณ 24.00 น. arrest --> death ลองทายดูสิครับว่าเป็นโรคอะไร และผมจะนำเคสนี้มาทำ M&M conference คิดว่ามีประเด็นอะไรบ้างครับ Posted by : arlim , E-mail : (anan_st@hotmail.com) , Date : 2008-10-16 , Time : 23:34:08 , From IP : Nat-Pool-61-19-67-12 |
|
ขอบคุณคุณหมอ arlim มากค่ะ สำหรับ case นี้ที่นำเสนอมา อาจารย์อยากตอบมากค่ะ แต่ขอให้คุณหมอทั้งหลายแสดงความคิดเห็นกันมาก่อนนะคะ Posted by : chpantip , E-mail : (chpantip@medicine.psu.ac.th) , Date : 2008-10-17 , Time : 15:15:17 , From IP : 172.29.3.68 |
|
ขอบคุณคุณหมอ arlim มากค่ะ สำหรับ case นี้ ดิฉันขอตอบเลยนะคะ ต้องขอออกตัวก่อนว่าไม่คุ้นเคยกับผู้ป่วยเด็ก จะคิดในแง่ประสบการณ์ของโรคติดเชื้อในผู้ใหญ่นะคะ keywords: 1. เด็ก 3 ปี 5 เดือน 2. ไข้เช้า ตายเที่ยงคืน = fulminating infection/overwhelmin sepsis 3. ชัก หลังชัก gain consciousness? ถ้าไม่ = status epilepticus 4. Hypoxia มีประวัติไอนิดหน่อย 5. จ้ำเลือด 6. WBC 7600 N 38.2 L 50 Plt 141000 Hct 32.6 MCV 74 Fulminant bacterial infection (มีอาการโรคที่ progress เร็วมากและผู้ป่วยตายในเวลา 2-3 วัน) นึกถึง 1. Meningococcemia 2. Overwhelming Pneumococcal sepsis 3. Streptococcus pyogenes infection 4. Vibrio vulnificus infection Meningococcemia และ pneumococcal infection จะเข้ากับ clinical picture ของผู้ป่วยรายนี้เพราะมีเขามีอาการชัก ซึ่งบ่งบอกว่ามี CNS infection ส่วน Streptococcus pyogenes infection และ Vibrio vulnificus infection มักมี necrotizing fasciitis (NF) ในผู้ป่วยรายนี้ ตัด Vibrio vulnificus infection ไปได้เลยเพราะสัมพันธ์กับ cirrhosis และ abnormal liver function และผู้ป่วยมาด้วย NF Meningococcemia เข้ากับผู้ป่วยรายนี้ได้ดีที่สุด เพราะเป็นได้ในเด็กที่เป็น normal host แต่อยากเห็น CBC มี WBC สูง, neutrophil สูงและมี band form ออกมา (ที่ให้ผล CBC มา differential count อีก 11.8% เป็นอะไรคะ) ส่วน overwhelming sepsis of pneumococcal infection ที่เคยพบเป็นที่มี underlying disease ที่สำคัญคือ ผู้ป่วยที่ไม่มีม้าม อื่นๆที่พบก็เป็นผู้ป่วย cirrhosis, multiple myeloma, malignancy with chemotherapy Streptococcus pyogenes infection ยังตัดไม่ได้เพราะทำให้เกิด streptococcal toxic shock syndrome ซึ่งอธิบาย overwhelmin sepsis, hypoxia และจ้ำเลือดได้ แต่ไม่อธิบายชัก CBC รายนี้ไม่เหมือน bacterial infection (แต่ก็ตัดทิ้งไม่ได้) แต่ก็ไม่นึกถึง Japanese encephalitis หรือ dengue encephalitis เพราะ course ของโรคจะไม่เร็วมากอย่างผู้ป่วยรายนี้ Posted by : chpantip , E-mail : (chpantip@medicine.psu.ac.th) , Date : 2008-10-23 , Time : 08:55:07 , From IP : 172.29.3.68 |
|
Management ในแง่ของ ID 1. ทำ Blood culture อย่างรวดเร็ว คือเจาะเลือดที่แขนข้างละขวด (สองขวด) แล้วให้ยาปฏิชีวนะไปเลย ดิฉันคิดว่า ceftriaxone หรือ cefotaxime เหมาะสมกว่า ampicillin เพราะมี N. meningitides สายพันธุ์ที่ดื้อ penicillin แล้ว และถ้าเป็น S. pneumoniae ข้อมูลที่รพ.มอ.พบว่าดื้อ penicillin 70% ampicillin ก็จะใช้ไม่ได้ ควรใช้ ceftriaxone ค่ะ 2. Lumbar puncture ไม่น่าทำเพราะ platelet น่าจะต่ำกว่าตัวเลขที่ให้และผู้ป่วยน่าจะมี DIC แล้ว อื่นๆ -Work up เรื่อง coagulation defect และดู blood smear ว่ามี evidence ของ DIC หรือไม่ เพื่อให้ replacement therapy -Symptomatic +supportive treatment มีความรู้สึกตื่นเต้นดีค่ะ คุณหมอ arlim เฉลยเร็วๆนะคะ ขอบคุณมากค่ะ Posted by : chpantip , E-mail : (chpantip@medicine.psu.ac.th) , Date : 2008-10-23 , Time : 08:57:27 , From IP : 172.29.3.68 |
|
ขอบคุณคุณหมอ arlim มากค่ะที่ตอบมาอย่างรวดเร็ว ดิฉันรู้สึกว่าเป็นคนตอบนี้ก็สนุกดี มีรสชาติอีกแบบหนึ่งต่างจากการเป็นผู้ถาม ต่อไปนี้จะรีบตอบให้เร็วขึ้นค่ะ เพราะรู้สึกได้เลยว่าคนตอบเขาก็รออยู่ว่าเมื่อไหร่จะเฉลยเสียที ขอฝากให้อ่าน 2 กระทู้นี้ด้วยค่ะ จะได้ทราบเรื่องการติดเชื้อนี้ 1. นักศึกษาชาย19 ปี มีไข้ ซึมลงและมีผื่น [ โรคติดเชื้อ] : chpantip ( 08:52:17 2008-08-14 ) 2. A 46 YOW had flu-like illness with rash [ โรคติดเชื้อ] : chpantip ( 10:01:51 2008-09-02 ) Posted by : chpantip , E-mail : (chpantip@medicine.psu.ac.th) , Date : 2008-10-24 , Time : 08:02:19 , From IP : 172.29.3.68 |
