ความคิดเห็นทั้งหมด : 8

ผู้ป่วยตับแข็ง 44 ปี ปวดและบวมที่ขา 2 ข้างนาน 2 วัน




   ชายอายุ 44 ปีมาด้วยอาการซึมและขาทั้ง 2 ข้างบวมและปวดมานาน 2 วัน เขามีไข้สูง กระหายน้ำ หายใจเหนื่อย และปวดที่ขา 2 ข้างมาก
ผู้ป่วยเป็น Child class C cirrhosis ที่เกิดจาก chronic hepatitis B และ alcoholism เขากินหอยนางรมดิบๆ 3 วันก่อนมารพ.
PE: BP 67/35 mmHg, heart rate 170 beats/min.
He has icteric sclera, dry mucous membranes, and distended abdomen. Both legs were swollen and had bizarre-shaped hemorrhagic blisters on violaceous geographic plaques, which progressed upwards at an alarming rate (รูป A).
Serum laboratory studies: plasma glucose 37 mg/dL, metabolic acidosis (pH 7.12, plasma bicarbonate 7.0 mmol/L), thrombocytopenia (38000/cumm.), and coagulopathy (prothrombin time 18•1 s, international normalised ratio 1•81)
ถาม 1. ปัญหาของผู้ป่วยคืออะไรบ้าง
2. การวินิจฉัยโรคที่น่าจะเป็นมากที่สุด และเชื้อก่อโรคคืออะไร
3. จะ manage ผู้ป่วยอย่างไร


Posted by : chpantip , E-mail : (chpantip@medicine.psu.ac.th) ,
Date : 2008-10-09 , Time : 15:38:20 , From IP : 172.29.3.68

ความคิดเห็นที่ : 1


   1. ปัญหาของผู้ป่วยคืออะไรบ้าง
- Septic shock (คิดว่า dehydration , metabolic acidosis with compensated respiratory alkalosis น่าจะเป็นปัญหาเดียวกับ septic shock ครับ)
- Hypoglycemia
- DIC (ไม่ค่อยแน่ใจครับ แต่ดูจากผลlab และ clinical คิดว่าใช่นะครับ ?)

2. การวินิจฉัยโรคที่น่าจะเป็นมากที่สุด และเชื้อก่อโรคคืออะไร
- ผู้ป่วยมี underlying โรคตับอยู่ มีแนวโน้มที่จะติดเชื้อบางตัวได้ง่ายครับ
-อาการเร็ว และรุนแรงถึงขั้น septic shock (SIRS+Hypotension)คงคิดถึง gram negative sepsis มากกว่า เนื่องจากพวก gram positive sepsis มักไม่ทำให้อาการเป็นเร็วขนาดนี้ (เป็น walking sepsis ก็ว่าได้) ส่วน anaerobe ก็ไม่ค่อยจะ sepsis ถ้า host ไม่แย่จริงๆ

จาก lesion จะเห็นว่าเป็น cellulitis of both legs และมี Hemorrhagic bleb อยู่ เชื้อที่ทำให้เกิด Hemorrhagic bleb with sepsis ได้บ่อยมีอยู่ 2 อย่างคือ
1.)Vibrio vulnificus มักจะมัประวัติกินอาหาร ทะเล (มักเป็นหอย) ที่ปรุงไม่สุก และผู้ป่วย 3/4 มักมี underlying cirrhosis อยู่ก่อน mortality rate 50%
2.)Aeromonas hydrophila มีประวัติย่ำน้ำจืด

ในฝู้ป่วยคนนี้ซักอีกที มีประวัติกินหอยนางรมดิบมาก่อนจึงคิดถึง Vibrio vulinficus มากที่สุด

3. จะ manage ผู้ป่วยอย่างไร
3.1) รักษา Septic shock ประกอบด้วยการกำจัดแหล่งติดเชื้อ และ รักษาเพื่อให้ผ่านพ้นวิกฤต septic shock
- การรักษาตามเชื้อ ตาม Sanford ให้
* Ceftazidime 2 g IV q 8 h + Doxy 100 mg po bid หรือ
* Ciprofloxacin 750 mg po bid or 400 mg IV bid
- รักษาเพื่อให้ผ่านพ้นวิกฤต เช่น
*Oxygen supplement therapy : Keep SpO2 > 90%
*Ventilator support ถ้ามี respiratory failure เนื่องจากโจทย์ไม่ได้ให้ข้อมูล V/S มาอย่างละเอียด จึงไม่ทราบข้อบ่งชี้ของการใส่ ET tube ในผู้ป่วยรายนี้
*Hemodynamic support เช่น load 0.9%NSS IV 1000mL in 30mins และประเมิน intravascular volume อีกครั้ง , Keep MAP >=65mmHg หากไม่ได้อาจต้องให้ยาจำพวก Vasopressorเ ช่น Levofed 0.2-2mcg/kg/min หรือ dopamine 5-15mcg/kg/min .....>>> ยังมีเนื้อหาอีกเยอะ ประมาณว่ารักษา Hemodynamic support ให้คงที่ล่ะกันครับ
Goal : Urine output > 0.5mL/kg/hr , Arterial blood pH >7.3 , Blood lactate < 4 mEq/L , Superior vena cava oxygen saturation > 70%

3.2) รักษา hypoglycemia
- Push 50%glucose 50mL IV bolus แล้วดู response หากตอบสนองไม่ดีให้ push อีกรอบ ถ้าตอบสนองดีค่อยเปลี่ยนเป็น 10% Dextrose IV rate 80-100mL/hr

3.3) DIC
- ให้ anticoagulants เพื่อป้องกัน thrombus หาก Platelet ลดลงมาต่ำกว่า 10,000 จึงค่อยพิจารณาให้ FFP
- จัดการ hemorrhagic bleb โดยการ Extensive debridement เนื่องจากเชื้อ Vibrio จะยิ่งทำให้แผลใหญ่ขึ้น


เท่าที่คิดได้มีเท่านี้ครับ โปรดสั่งสอนด้วยครับ
-----------------------------
ปล.เมื่อวันศุกร์ผมสอบ OSCE กับอาจารย์พรรณทิพย์แล้วรู้สึกผิดหวังตัวเองมากครับ ที่ข้อง่ายๆดันคิดให้ยาก โจทย์ Acute fever ผิดที่ผมเองด้วยครับที่ซักประวัติผิดพลาดเองครับ ทำให้ไม่นึกถึงโรคง่ายๆเจอบ่อยๆเช่น dengue , malaria , etc. เลย แต่ยังดีที่ผมตอบ typhoid fever กับ ricketsial ไปบ้าง ขอโทษอาจารย์ด้วยครับที่อาจทำให้อาจารย์ผิดหวัง ผมจะพยายามเรียนรู้และฝึกทักษะให้มากกว่านี้ครับ

Posted by : harder , Date : 2008-10-11 , Time : 20:53:52 , From IP : 172.29.22.43

ความคิดเห็นที่ : 2


   ลืมอีก problem ครับ : chronic hepatitis B and alcoholism related cirrhosis

Posted by : harder , Date : 2008-10-12 , Time : 21:33:35 , From IP : 172.29.22.43

ความคิดเห็นที่ : 3


   คุณหมอ harder ตอบได้ถูกต้องแล้วค่ะ ผู้ป่วยมี necrotizing fasciitis จาก Vibrio vulnificus ขอขอบคุณคุณหมอที่ได้ส่งคำตอบแสดงความคิดเห็นมาซึ่งคุณหมอทำได้ดีมากค่ะ

ส่วนเรื่องสอบ OSCE เรื่องผ่านไปแล้วก็ทำใจให้สบายนะคะ เก็บเอาไว้แต่สิ่งที่ดีๆ คือความรู้ที่เราได้เพิ่มพูนโดยเฉพาะอย่างยิ่งคือสิ่งที่เราได้เรียนรู้ด้วยตนเองซึ่งจะจดจำได้นาน

ดิฉันคิดว่าการสอบไม่ใช่สภาพปกติ มีความตื่นเต้น การจำกัดเวลา รวมทั้งอาจารย์ก็อาจดูคุกคาม เหล่านี้ก็ทำให้คุณหมอทำได้ไม่ดีเท่าที่ควร ที่จริงในส่วนซักประวัติและการ approach ผู้ป่วย คุณหมอก็ได้คะแนนดีค่ะ ส่วนประเด็นการเก็บข้อมูลจากผู้ป่วยมาประมวลว่าน่าจะเป็นโรคอะไร ดิฉันจะเขียนใน E-consult ในเรื่อง acute undifferentiated fever เพราะคิดว่าจะเป็นประโยชน์สำหรับการดูแลรักษาผู้ป่วย ติดตามอ่านนะคะ


Posted by : chpantip , E-mail : (chpantip@medicine.psu.ac.th) ,
Date : 2008-10-13 , Time : 08:20:31 , From IP : 172.29.3.68

ความคิดเห็นที่ : 4




   
ผู้ป่วยได้รับการวินิจฉัยว่าเป็น necrotizing fasciitis ที่น่าจะเกิดจาก Vibrio vulnificus (หรืออาจเป็นจาก V. parahaemolyticus ก็ได้) และได้ปรึกษาศัลยกรรม

การรักษาได้เริ่มด้วย with intravenous fluids, dextrose, vasopressor, minocycline (100 mg every 12 h) และ imipenem-cilastatin (500 mg every 6 h) เนื่องจากผู้ป่วยมีอาการรุนแรงมาก ผู้ป่วยรู้ตัวหลังการรักษาเบื้องต้น เขาได้รับการผ่าตัด emergency extensive fasciotomy and fasciectomy ของขาทั้งสองข้าง ไม่มี resistance ต่อ blunt dissection จาก adherent fascia ที่ปกติ มีกลิ่นเหม็นจาก necrotic fascia และ fat tissue

ผู้ป่วยเสียชีวิตจาก refractory shock 36 ชั่วโมงหลังเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล

การเพาะเชื้อจากเลือดและหนองขึ้น Vibrio vulnificus รูป B เป็นเนื้อเยื่อที่ย้อมสีแกรม พบ curvilinear Gram-negative bacilli (ลูกศร) จำนวนมากอยู่บนพื้นหลังของ loosely arranged necrotic fibers และเม็ดเลือดแดง โดยมี neutrophilic reaction น้อย


Posted by : chpantip , E-mail : (chpantip@medicine.psu.ac.th) ,
Date : 2008-10-13 , Time : 08:24:25 , From IP : 172.29.3.68

ความคิดเห็นที่ : 5


   ขอบคุณอาจารย์มากๆครับ แล้วผมจะติดตามกระทู้ของอาจารย์นะครับ

จากกระทู้นี้ >> http://medinfo.psu.ac.th/pr/MedBoard/readboard.php?id=17&PHPSESSID=81a47ebe3d0c4edaf8627e076505e809

ไม่ทราบว่าอาจารย์ยังมีแผนทำ algorithm อยู่หรือเปล่าครับ? ผมคิดว่าถ้าได้มาช่วยกันทำหลายๆคน algorithm นี้จะเป็นอะไรที่ดีและ่ช่วยในการ approach มากๆเลยครับ

Posted by : harder , Date : 2008-10-13 , Time : 20:28:16 , From IP : 172.29.22.43

ความคิดเห็นที่ : 6


   ในเคสอย่างนี้ สามารถเอาน้ำใน bleb ออกมาตรวจด้วยกล้องได้หรือเปล่าครับ (หา shooting star เจอไหม ? ตอนเรียนเคยเห็นครั้งเดียวเอง เอาน้ำจาก hemorrhagic bleb ในเคสคล้ายๆกันอย่างนี้เลยล่ะครับ) หรือต้องตัดเนื้ออกมาตรวจเหมือนในเคสตัวอย่างนี้ ?

กรณีนี้ในรพช. ผมควรจะให้ empirical ATB ตัวไหน ? คนไข้เป็น Cirrhosis ก็อาจจะให้ ceftriaxone + Metronidazole (จะผิดไหม) หรือให้ Ciproflox 700 mg PO bid กินไปอย่างเดียวเลยดีกว่านะ

ช่วงนี้ความรู้น้อย ไม่ค่อยได้เข้ามาอ่านเลยครับ

Posted by : arlim , Date : 2008-10-17 , Time : 00:37:16 , From IP : Nat-Pool-61-19-67-12

ความคิดเห็นที่ : 7


   ดีใจที่ได้รับคำตอบจากคุณหมอ arlim อีกค่ะ

เรื่องและรูปจาก Lee CH. Lancet Infect Dis 2008;8:399.

เห็นด้วยค่ะที่คุณหมอจะเจาะเอาน้ำใน bleb มาหา shooting star และส่ง culture เราไม่ได้ทำ biopsy นะคะ แต่เอามให้ดูเพราะรูปสวยดี หลังทำ blood culture ก็ให้ antibiotic ได้เลย

คุณหมอเลือก ceftriaxone ก็ถูกต้องดีแล้วค่ะ เพราะทั้ง V. vulnificus และ Aeromonas hydrophila ก็ไวกับ ceftriaxone ทั้งคู่ อาจให้ร่วมกับ doxycycline ซึ่งมีฤทธิ์ ยับยั้งการสร้าง toxin ของเชื้อ

เราควรใช้ยา IV เพราะผู้ป่วยจะ sepsis และการดำเนินโรคจะรวดเร็วมากค่ะ

Posted by : chpantip , E-mail : (chpantip@medicine.psu.ac.th) ,
Date : 2008-10-17 , Time : 15:36:25 , From IP : 172.29.3.68

ความคิดเห็นที่ : 8


   อืม ขอบคุณมากครับอาจารย์

รู้อยู่ว่า doxy ใช้รักษาอหิวาต์ได้ แต่ก็ไม่เคยได้คิดถึงในกรณี sepsis ด้วยเชื้ออย่างนี้เลยครับ

Posted by : arlim , Date : 2008-10-17 , Time : 23:13:46 , From IP : 118.173.191.17.adsl.

สงวนสิทธิ์การแสดงความคิดเห็นสำหรับ สมาชิกเท่านั้น