ความคิดเห็นทั้งหมด : 4

A 26 YOM had severe low back apin for 3 days

ชายอายุ 26 ปีมาที่ห้องฉุกเฉินด้วยอาการปวดหลังส่วนล่างซึ่งเกิดขึ้นอย่างรวดเร็ว แพทย์ได้ให้ยาแก้ปวดแล้วให้เขากลับบ้าน
อีก 3 วันต่อมา เขามาด้วยอาการปวดที่สะโพกขวาซึ่งปวดรุนแรงยิ่งขึ้นและมีปวดร้าวไปที่ต้นขา และมีไข้
ตรวจร่างกาย มีไข้สูง 39 องศาเซลเซียส, ความดันเลือดและชีพจรปกติ อื่นๆ อยู่ในเกณฑ์ปกติ
• CBC: WBC 10000/cumm with normal differential count
• increased concentrations of C-reactive protein (350 mg/L)
• increased liver enzymes (nearly three times the upper limit of normal range), albumin 2.5 g/dL, total-protein 6.5 g/dL
• no evidence of renal or thyroid dysfunction
• CXR ปกติ
ถาม 1. ในรูปคือ CT of the pelvis ของผู้ป่วย พบความผิดปกติอะไรบ้าง
2. การวินิจฉัยที่น่าจะเป็นมากที่สุด และน่าจะเกิดจากเชื้ออะไร
3. จะ manage อย่างไร

Posted by : chpantip , E-mail : (chpantip@medicine.psu.ac.th) ,
Date : 2008-10-07 , Time : 08:06:11 , From IP : 172.29.3.68

ความคิดเห็นที่ : 1

จาก CT of the pelvis พบว่ามี hypodensity lesion อยู่ที่ Rt psoas muscle ด้านที่ชิดกับ iliac bone ค่ะ ไม่เห็นลักษณะของ rim enhancing lesion ค่ะ คิดว่าเป็นจาก film เป็น plain CT ไม่ได้ฉีด contrast มากกว่าค่ะ

คิดถึง Rt psoas abscess มากที่สุด ส่วนเชื้อที่เป็นสาเหตของ psoas abscess ในรายนี้นั้นคิดว่ามาจาก hematogenous spreading ซึ่ง most common เป็น S. aureus ค่ะ ส่วนเชื้ออื่นๆน่าจะเป็น enteric organisms ค่ะ
ส่วนเชื้ออื่นที่พบได้บ้างก็เช่น mycobacterium ค่ะ ซึ่งพบใน immunocompromised host

management ในรายนี้
- for diagnosis:
1. septic work up ทำ hemoculture ค่ะ และหาแหล่งการติดเชื้ออื่นๆที่เป็น source ถ้ามีค่ะ
2. ควรได้ pus จาก abscess มาทำ gram stain, AFB และ culture ค่ะ อาจจะทำเป็น CT guided aspiration ค่ะ เพราะว่า ultrasound guided น่าจะทำยากเนื่องจาก psoas muscle อยู่ลึก
3. work up เรื่อง immune ในชายหนุ่มวัย 26 ปี อาจจะต้องซักประวัติ ตรวจร่างกายและขอตรวจ HIV ด้วยค่ะ

- for treatment:
1. antibiotic drug โดยให้ตามผลย้อมของ pus ค่ะ น่าจะได้เชื้อเพราะว่าไม่มีประวัติ expose ต่อ antibiotic มาก่อน แต่ถ้าไม่เห็น organism จริงๆ จะให้ antibiotic ที่ cover S. aureus และ enteric organisms ค่ะ คงให้เป็น ceftriaxone
2. เมื่อมี abscess ก็ต้อง drain ค่ะ จะเป็น PCD พร้อมๆกับที่ทำ aspiration เลยก็ได้ หรือถ้าเป็น septation ก็ต้องทำเป็น surgical drainage ค่ะ

Posted by : aomnaka , E-mail : (aomnaka@yahoo.com) ,
Date : 2008-10-12 , Time : 23:37:15 , From IP : 172.29.7.103

ความคิดเห็นที่ : 2

คุณหมอ aomnaka ตอบได้ดีมากและถูกต้องนะคะ

CT of the pelvis: an abscess, measuring 15X18 mm, in the right iliac and psoas muscles, close to the sacroiliac joint. The joint itself had features of sacroiliitis: a fluid collection, and a peripherally enhancing capsule.
• เจาะที่ฝีภายใต้ CT guidance ได้หนองสีเหลือง ย้อมสีแกรมพบ PMN จำนวนมากและ gram- negative rods

ผู้ป่วยได้รับ ceftriaxone 2 กรัม IV วันละครั้ง
ผลการเพาะเชื้อจากเลือด 8 ครั้ง และจากหนองฝี ทั้งหมดขึ้น Salmonella enteritidis ไวต่อ ceftriaxone และ ciprofloxacin

2 วันต่อมา ผู้ป่วยมีอาการหายใจหอบเหนื่อย
CXR: bilateral pulmonary infiltrates and pleural effusions, confirming the provisional diagnosis of pneumonia.

Pleural tap: transudate (protein concentration 1.7 g/dL)

Echocardiography และ abdominal CT: nothing of note; and no evidence of endocarditis or mycotic aneurysm

HIV antibody test: negative

lymphocyte subpopulations and immuno globulin concentrations: normal

Posted by : chpantip , E-mail : (chpantip@medicine.psu.ac.th) ,
Date : 2008-10-14 , Time : 10:36:49 , From IP : 172.29.3.68

ความคิดเห็นที่ : 3

จากการซักประวัติเพิ่มเติม ได้ข้อมูลว่า 2 สัปดาห์ก่อนเริ่มป่วย เขาได้กินแฮมเบอร์เกอร์ที่สุกๆดิบๆ แต่ไม่มีอาการผิดปกติทางทางเดินอาหารหลังจากนั้น

การรักษา: IV ceftriaxone 3 สัปดาห์ ตามด้วยกิน ciprofloxacin อีก 3 สัปดาห์

อาการปวดค่อยๆลดลง

หลังการรักษา CT scan พบว่า pulmonary infiltrates และ abscess หายไปหมด แต่ยังมี extensive erosion ของ sacroiliac joint

3 เดือนหลังจากกลับจากรพ. ผู้ป่วยยังมีอาการปวดหลังเล็กน้อย ปวดร้าวไปที่ต้นขาขวาเวลาออกกำลังกาย

1 ปีหลังจากการเข้ารับการรักษาในรพ. เขาสบายดี

Posted by : chpantip , E-mail : (chpantip@medicine.psu.ac.th) ,
Date : 2008-10-14 , Time : 10:41:05 , From IP : 172.29.3.68

ความคิดเห็นที่ : 4

Non-typhoidal species ของ salmonella ทำให้เกิด gastroenteritis และประมาณ 5% ของผู้ป่วย salmonella gastroenteritis มี bacteremia ซึ่งสามารถทำให้เกิด secondary focal infection เช่น ฝีที่ต่างๆ รวมถึง pneumonia การติดเชื้อของกล้ามเนื้อและข้อใหญ่ๆ พบได้น้อย กล้ามเนื้อที่พบว่ามีฝีจาก salmonella ที่พบบ่อยที่สุดคือ psoas muscle

ผู้ที่มี bacteremia ไม่จำเป็นต้องมีอาการของ gastroenteritis โดยเฉพาะอย่างยิ่งในผู้ที่มีภูมิต้านทานต่ำ

Salmonella สามารถถูกนำจากลำไส้สู่กระแสเลือดโดย CD18-expressing phagocytes โดยไม่ต้องมีการ trigger immune response จาก gut mucosa

การติดเชื้อ non-typhoidal salmonella เป็นปัญหาทางสาธารณสุขที่มีความสำคัญมากยิ่งขึ้นในหลายๆ ประเทศ รวมทั้งประเทศไทย ทั้งนี้อาจเนื่องจากการเปลี่ยนแปลงในการเตรียมอาหารและการบริโภคอาหาร

เรื่องและรูป จาก Drescher T. Lancet 2008;371:358

Posted by : chpantip , E-mail : (chpantip@medicine.psu.ac.th) ,
Date : 2008-10-14 , Time : 10:45:30 , From IP : 172.29.3.68

สงวนสิทธิ์การแสดงความคิดเห็นสำหรับ สมาชิกเท่านั้น