ความคิดเห็นทั้งหมด : 6

ชาย78 ปี อ่อนเพลีย น้ำหนักลดและตามัว 3 สัปดาห์




   ชายอายุ 78 ปีถูกส่งตัวมารพ.เนื่องจากมีอาการอ่อนเพลียและน้ำหนักลดมานาน 3 สัปดาห์ ร่วมกับตามองเห็นไม่ชัดซึ่งเป็นมากขึ้น เขาไม่มีโรคประจำตัวใดๆ และไม่ได้รับยาปฏิชีวนะมาก่อน
PE: Afebrile
Liver: 3 cm below the costal margin, not tender
NS: right homonymous hemianopia, right sensory inattention, expressive dysphasia, and mildly reduced coordination
Otherwise within normal limits

Blood tests: white cell count 16400/cumm, platelets 115000/cumm with evidence of disseminated intravascular coagulation; international normalised ratio 1.22, and fibrinogen w 1.37 g/L.
Alkaline phosphatase 616 IU/L และ γ-glutamyltransferase >1000 IU/L with normal serum bilirubin

2 วันต่อมา ผู้ป่วยมีรอยโรคที่เล็บมือทั้ง 2 ข้าง (รูป)

CT of the brain: a large acute infarct in the left parietal region with surrounding edema and a smaller infarct in the posterior right parietal lobe

ถาม 1. ผู้ป่วยมีปัญหาอะไรบ้าง
2. การวินิจฉัยโรคที่น่าจะเป็นมากที่สุดคืออะไร
3. จะ manage ผู้ป่วยอย่างไรต่อไป


Posted by : chpantip , E-mail : (chpantip@medicine.psu.ac.th) ,
Date : 2008-10-06 , Time : 08:28:47 , From IP : 172.29.3.68

ความคิดเห็นที่ : 1


    Problem lists ในรายนี้
1. Fatigue with weight loss, 3 weeks
2. hepatomegaly
3. multiple splinter hemorrhages
4. DIC
5. two lesions of cerebral infarction

จาก problems ที่มี คิดว่าผู้ป่วยรายนี้น่าจะมี systemic illness เนื่องจากมีหลาย organ ที่ถูก involve ค่ะ เป็นลักษณะของ embolic phenomenon จากการที่มี cerebral infarction 2 จุดที่เกิดขึ้นมาพร้อมๆกัน และเป็น area ที่ supply ด้วย vessel คนละเส้นกัน คือซ้ายกับขวา และยังมี multiple splinter hemorrhages อีก ถ้ารวม emoblic phenomenon นี้กับ fatigue, weight loss และ DIC คิดว่ารายนี้น่าจะเป็น infective endocarditis แล้วมี septicemia และ throw emboli ค่ะ

ส่วนที่ hepatomegaly นั้น ไม่แน่ใจค่ะ ถ้าเป็น IE แล้ว throw emboli ไปที่ liver ด้วยก็ไม่น่าทำให้ตับโตเป็นแบบ diffuse และขนาด 3 FB below costal margin ได้ ยังไม่แน่ใจว่าจะเอามา relate กันอย่างไรค่ะ จะเป็น 2 โรคก็อาจจะยากเกินไป แต่น่าจะมี liver disease แน่ๆ เพราะว่านอกจาก ALP สูงแล้ว GGT ยังสูงด้วยค่ะ

DDx อื่นๆ ที่เป็น embolic phenomenon เช่น มี LA clot จาก MS with AF แล้ว throw emboli ถ้าร่วมกับมี TR ด้วยก็อาจจะอธิบายเรื่อง hepatomegaly ได้ แต่ไม่มีประวัติที่เข้าได้กับ MS, AF, TR เลย ก็คิดถึงน้อยค่ะ

management เพิ่มเติมก็ทำเพื่อ
- investigations:
1. Hemoculture x 3 specimens ค่ะ และก็หา evidence ที่ช่วยบอกเรื่อง IE เพิ่ม เช่นดู UA ว่ามี evidence ของ glomerulonephritis หรือไม่ค่ะ
2. ขอ echo ค่ะ TTE หรือถ้าได้ TEE ก็จะดีมากขึ้นค่ะ หา vegetation ดู valvular structure และ clot ด้วยค่ะ
3. USG หรือ CT abdomen เพื่อดู liver disease ค่ะ

- treatment:
1. empirical antibiotic ค่ะ คิดว่าจะให้เลย ไม่รอ culture เพราะว่าประวัติบอกว่ามี DIC ด้วยค่ะ รายนี้เป็น naive valve ไม่มีประวัติ expose antibiotic มาก่อน ขอเลือกเป็น PGS และ Gentamicin ค่ะ
2. เรื่อง anticoagulant จะยังไม่ให้ค่ะ เพราะว่ายังคิดถึง IE มากกว่า clot ค่ะ
3. ที่เหลือก็คงเป็น symptomatic treatment และการ advise ผู้ป่วยและญาติค่ะ

Posted by : aomnaka , E-mail : (aomnaka@yahoo.com) ,
Date : 2008-10-11 , Time : 02:36:31 , From IP : 172.29.7.96

ความคิดเห็นที่ : 2


   คุณหมอ aomnaka ตอบถูกต้องแล้วค่ะ รายนี้มี splinter hemorrhage รวมทั้ง cerebral infarct 2 ที่ซึ่งเหมือน cerebral emboli มากกว่า thrombosis ทำให้นึกถึง embolic phenomenon ที่พบใน infective endocarditis

แต่ลองคิดดูว่าผู้ป่วยมี criteria สำหรับการวินิจฉัย IE กี่ข้อ
ขณะนี้ก็มีเพียง Minor criteria ข้อเดียว คือ embolic phenomena ต้องรอ investigation ของ major criteria คือ echocardiography และ hemoculture


Posted by : chpantip , E-mail : (chpantip@medicine.psu.ac.th) ,
Date : 2008-10-14 , Time : 10:00:03 , From IP : 172.29.3.68

ความคิดเห็นที่ : 3




   
ในรูปคือ Transoesophageal echocardiography พบความผิดปกติอะไรบ้างคะ

Posted by : chpantip , E-mail : (chpantip@medicine.psu.ac.th) ,
Date : 2008-10-14 , Time : 10:02:17 , From IP : 172.29.3.68

ความคิดเห็นที่ : 4


    จาก TEE พบว่ามี vegetation อันใหญ่เชียวค่ะ อยู่ที่ aortic valve

เอ ดูจากคำถามของอาจารย์แล้ว หนูไม่แน่ใจแล้วสิคะว่า case นี้จะเป็น IE ดูไม่ค่อยตรงไปตรงมาอย่างไรไม่ทราบ ถึงแม้ว่าจะได้ vegetation และ embolic phenomena มาแล้วก็ตาม หรือหนูจะคิดมากไปคะ ?

Posted by : aomnaka , Date : 2008-10-14 , Time : 21:00:25 , From IP : 172.29.7.52

ความคิดเห็นที่ : 5


   Transoesophageal echocardiography: a large mass situated on the non-coronary cusp of the aortic valve (รูป)

หลัง hemoculture ผู้ป่วยได้รับการร้กษาแบบ infective endocarditis ด้วย intravenous ampicillin และ gentamicin

ผล multiple blood cultures (รวมถึงที่ incubated นาน 3 สัปดาห์): negative Serological tests for Bartonella, Chlamydia, Coxiella, และ Legionella: negative
inflammatory markers ยังคงสูงตลอด และผู้ป่วยมี infarct มากขึ้นที่ pulps of the fingers and toes ในช่วง 2 สัปดาห์ต่อมา

CT abdomen: 3 masses in the liver
Biopsy liver mass: adenocarcinoma, probably of upper gastrointestinal origin (stomach, pancreas or bile ducts).

หลังทำ liver biopsy (4 สัปดาห์หลังเข้ารับการรักษาในรพ.) ผู้ป่วยมี multi-organ failure และเสียชีวิต


Posted by : chpantip , E-mail : (chpantip@medicine.psu.ac.th) ,
Date : 2008-10-21 , Time : 15:21:02 , From IP : 172.29.3.68

ความคิดเห็นที่ : 6


   
Non-bacterial thrombotic endocarditis (NBTE) เป็น aseptic mass ของ fibrin และ platelet ที่มักจะอยู่ตามแนวที่ปิดของลิ้นหัวใจปกติ (line of closure of normal heart valves)
โดยทั่วไป echocardiography ไม่สามารถแยก NBTE จาก vegetation ของ infective endocarditis
NBTE สัมพันธ์กับ connective tissue disease, chronic inflammatory process และ malignant disease
จากการผ่าศพในผู้ป่วยมะเร็งที่โรคลุกลามมากแล้วพบ NBTE ได้ แต่ก็อาจพบ NBTE ในมะเร็งระยะต้นได้เช่นกัน ในผู้ป่วย 200 รายที่มี solid tumor พบอุบัติการณ์ของ NBTE จากechocardiography 19% embolic stroke เกิดขึ้นประมาณ 5–30% ของผู้ป่วยที่มี NBTE ใน infective endocarditis ก็มีอุบัติการณ์ของ embolic stroke ที่ใกล้เคียงกัน กล่าวคือพบ neurological features ใน 25% ของผู้ป่วยและประมาณครึ่งหนึ่งเป็นจาก emboli

การเพาะเชื้อไม่ขึ้นใน infective endocarditis ส่วนใหญ่เกิดจากการได้รับยาปฏิชีวนะมาก่อน ในกรณีที่ไม่เคยได้รับยาปฏิชีวนะ และ serological test ต่างๆ สำหรับ fastidious organism ให้ผลลบ ก็ต้องนึกถึงการวินิจฉัย NBTE ไว้ด้วย

เรื่องและรูป จาก Minassian A, et al. Lancet 2005.366:264

คุณหมอ aomnaka ตอบมาได้ถูกต้องแล้วค่ะ


Posted by : chpantip , E-mail : (chpantip@medicine.psu.ac.th) ,
Date : 2008-10-21 , Time : 15:23:29 , From IP : 172.29.3.68

สงวนสิทธิ์การแสดงความคิดเห็นสำหรับ สมาชิกเท่านั้น