ความคิดเห็นทั้งหมด : 17

A 40 YO policeman had fever for 3 days


   ชายอายุ 40 ปี เป็นตำรวจ มาที่ ER 7/08/08
CC. มีไข้มา 3 วัน
3 วันก่อนมารพ. ผป. มี ไข้ ปวดหัว
1 วันก่อน ถ่ายอุจจาระเหลวเป็นน้ำ 10 ครั้ง ไม่อาเจียน ยังมีไข้และปวดหัว
วันนี้ยังมีไข้สูงและปวดหัว ปวดบีบๆ ที่ขมับ ไม่มีถ่ายเหลวแล้ว
PE: T 37.9 degree Celcius, P 104, R 24, BP 120/80
Others NAD
No stiff neck, no neurological deficit
CBC Hct 42, WBC 4280, N 72, Band 5, L 14, AL 2,
Plt 103,000

1. ผู้ป่วยน่าจะเป็นโรคอะไรมากที่สุด บอกการวินิจฉัยแยกโรคด้วย
2. จะ manage ผู้ป่วยอย่างไร

case นี้จะนำไปพูดคุยกันใน อายุรศาสตร์สัญจรที่รร.ทวินโลตัส นครศรีธรรมราช วันเสาร์ที่ 11 ตค.นี้ค่ะ เพราะเป็นเรื่องยาว ทุกท่านสามารถร่วมกันอภิปรายทาง E-consult ได้นะคะ


Posted by : chpantip , E-mail : (chpantip@medicine.psu.ac.th) ,
Date : 2008-10-03 , Time : 07:06:14 , From IP : 172.29.3.68


ความคิดเห็นที่ : 1


   เนื่องจาก Hx ที่ให้มาไม่ค่อยละเอียดครับ ทำให้เราสามารถนึกออกไปได้หลายโรคมากๆ ไข้เป็นมา 3 วัน เป็น Acute febrile illness ซึ่งสามารถ DDx ได้มากมายมหาศาล ผู้ป่วยมีอาการท้องเสียร่วมด้วย แม้ WBC จะดูต่ำๆ แต่ก็ยังนึกถึงเรื่อง infection ได้ครับ ปัญหาดังกล่าวให้คิดว่าเป็นเรื่องเดียวกันไว้ก่อนครับ หากจะให้ DDx ก็คงต้องแบ่งเป็น infection และ non-infection ครับ

1. - Infection : Typhoid fever , Malaria ,Dengue fever , Leptospirosis , E.coli sepsis , HIV
- Non infection : Ulcerative colitis

ในคนไข้คนนี้นึกถึง Typhoid fever มากที่สุดครับ จากประวัติมีไข้สูงมาก่อน แต่วัดตอน admit ได้แค่ 37.9C ประวัติท้องเสีย ตรวจร่างกายและ CBC ก็เข้าได้ครับ ส่วนโรคอื่นที่อาจจะคิดในโรคนี้ ในส่วนตัวของผมที่ต้องระวังคือ HIV ครับ จริงๆแล้วอาการก็ไม่ได้บ่งบอกตัวโรคนี้หรอกครับ Malaria , Dengue fever ดูจะเข้าได้มากกว่าด้วยซ้ำ แต่ผมคิดถึงอาชีพที่ผู้ป่วยทำงานอยู่ด้วยครับ เช่นตำรวจ ทหาร เป็นอาีชีพที่เสี่ยงต่อการติดเชื้อประเภทนี้เหมือนกันครับ(ในความคิดผมนะครับ หลายคนอาจบอกว่าอาชีพอื่นก็เป็นได้เหมือนกันนี่ ผมไม่เถียงครับ แต่จากที่ผมมีเพื่อนเป็นทหาร เป็นตำรวจ เรียนนายร้อยมาก็เยอะ เลยพอที่จะเข้าใจใน life style ของอาชีพนี้บ้างครับ)

2. Management :
เนื่องจากยังไม่รู้อะไรมากในเคสนี้ ก็ควรให้ ATB ที่ครอบคลุมไปก่อน เช่น Ciprofloxacin IV เพราะคลุมทั้ง Samonella , E coli , intestinal bacteria , lepto ได้บ้างเล็กน้อย จากนั้นส่ง work up ต่อเช่น Stool c/s , hemo c/s , ricketsia titer , anti-HIV ไปก่อน สั่งเก็บ clot blood วันแรกไว้ด้วยครับ แล้วรอดูผลต่อไป แล้วค่อยส่งเพิ่มเติมทีหลังเมื่อมีการเปลี่ยนแปลงครับ หากส่งตรวจหว่านๆไปก่อนก็ไม่แน่ว่าที่ส่งตรวจไปจะได้ประโยชน์อะไร อีกทั้งจะเป็นการสิ้นเปลืองโดยใช่เหตุ ภาระค่าใช้จ่ายตกที่คนไข้ด้วยครับ


Posted by : harder , Date : 2008-10-04 , Time : 12:04:12 , From IP : 172.29.22.43

ความคิดเห็นที่ : 2


   ขอบคุณคุณหมอ Harder มากค่ะ ที่ตอบมาอย่างรวดเร็ว ย้ายไปอยู block อื่นก็ยังเข้ามาตอบ e-consult ได้นะคะ ขอบคุณล่วงหน้าค่ะ
ส่วนดิฉันตอบช้าเพราะคิดอยู่ว่าเราน่าจะมีวิธีเรียนรู้จาก case นี้ไดมาก แต่จะใช้วิธีอะไรดี

ส่วนประวัติ ได้ข้อมูลจาก medical record ของแพทย์ที่ ER มาเท่านี้ค่ะ

ก่อนอื่น เราต้องมาตั้งหลักก่อนด้วยการ set problem ของผู้ป่วย
1. Fever with headache 3 วัน
2. Self-limited diarrhea (10 ครั้ง) 1 วัน
3. SIRS (2 ข้อ: P 104, R 24)
4. CBC: Hct 42, WBC 4280, N 72, Band 5, L 14, AL 2, Plt 103,000

-hv 3+4


fever with headache 3 วัน

ผู้ป่วยมี acute fever เราก็ต้องพยายามซักและตรวจร่างกายว่ามีการติดเชื้อที่ระบบใด มีปวดหัวร่วมด้วยก็ต้องประเมินว่าน่าจะเป็น CNS infection หรือไม่ ต้องถามว่าปวดหัวรุนแรง มีอาเจียนร่วมด้วยไหม ร่วมกับการสังเกตว่าผู้ป่วยมีอาการรุนแรง ดูซึมๆหรือ ตรวจมี stiff neck หรือไม่ ผู้ป่วยรายนี้ดูดี ไม่ sick ไม่ได้ปวดหัวตลอดเวลา ถ้าประวัติ+การตรวจร่างกายไม่บอกว่ามีการติดเชื้อของระบบใด ก็จัดอยู่ในกลุ่มใหญ่คือ acute undifferentiated fever (AUDF) หรือ term ที่เราคุ้นเคยกว่าคือ acute febrile illness (ชื่อหลังนี่อาจารย์ขจรศักดิ์บอกว่าโบราณมาก) ถ้าเป็น AUDF ในประเทศไทยก็ต้องนึกถึง 7 โรคไว้ก่อน
คือ
1. Dengue fever/ Dengue hemorrhagic fever (DF/DHF)
2. Malaria
3. Leptospirosis
4. Scrub typhus
5. Murine typhus
6. Typhoid fever
7. Bacteremia

ขอความเห็นจากท่านผู้อ่านทุกท่านพิจารณาและตอบกลับมาว่าด้วยข้อมูลที่มีอยู่เท่านี้ รวมทั้ง
ผล CBC แต่ละโรคยังเป็นได้หรือไม่ เพราะอะไร
เนื่องจาก คุณหมอ harder ตอบมาว่า นึกถึง HIV ด้วย ก็ขอเพิ่ม HIV เป็นโรคที่ 8 ให้ discuss ค่ะ


Posted by : chpantip , E-mail : (chpantip@medicine.psu.ac.th) ,
Date : 2008-10-20 , Time : 12:34:03 , From IP : 172.29.3.68


ความคิดเห็นที่ : 3


   problem ข้อ 3+4 นำไปรวมไว้ในข้อ 1 ก็ได้ แต่อยากจะมา discuss แยกออกมาค่ะ

Posted by : chpantip , E-mail : (chpantip@medicine.psu.ac.th) ,
Date : 2008-10-20 , Time : 12:36:58 , From IP : 172.29.3.68


ความคิดเห็นที่ : 4


   สวัสดีครับอาจารย์ ไม่ทราบว่ารายละเอียดของงานที่ทัศนาจรที่ รร.ทวินโลตัสเป็นอย่างไรบ้างครับ ถ้ามีรูปภาพประกอบจะดีมากๆครับ ขอบคุณครับ

Posted by : harder , Date : 2008-10-22 , Time : 23:53:45 , From IP : 172.29.22.43

ความคิดเห็นที่ : 5


   อ่ะ ลืมตอบคำถามด้านบนไปเลยครับ ไว้ผมลงออร์โธฯแล้วจะแวะเข้ามาตอบอีกครั้งนะครับ วันนี้แวะเข้ามาดูความเคลื่อนไหวในบอร์ดครับ

Posted by : harder , Date : 2008-10-22 , Time : 23:55:39 , From IP : 172.29.22.43

ความคิดเห็นที่ : 6


   ขอบคุณคุณหมอ harder มากค่ะสำหรับความห่วงใย E-consult บรรยากาศของอายุรศาสตร์มอ.สัญจรที่รร.ทวินโลตัสดีมากค่ะ เราจะมาจัดในมอ.บ้างแล้วเชิญคุณหมอรพ.ข้างนอกมาร่วม

คำถามที่ถามไปจะรอคุณหมอ harder มาตอบนะคะ คุณหมอท่านอื่นจะช่วยตอบมาก็ยินดีค่ะ ฟังหลายๆเสียง เราก็ได้เรียนรู้เพิ่มขึ้นนะคะ


Posted by : chpantip , E-mail : (chpantip@medicine.psu.ac.th) ,
Date : 2008-10-23 , Time : 09:04:19 , From IP : 172.29.3.68


ความคิดเห็นที่ : 7


   หลังจากไม่ได้แวะมาตอบนานมาแล้วจะมาขอร่วม discuss นะครับ
- ก่อนอื่นในผู้ป่วยรายนี้คิดว่าน่าจะได้ข้อมูลในเรื่อง สถานที่อยู่ การเดินทาง และ ช่วงเวลาต่างๆของปี ซึ่งเป็นข้อมูลทาง epidermiology ที่จะให้ประโยชน์มากพอสมควรในการใช้แยกโรคในกลุ่ม acute undifferentiated fever ซึ่งสามารถทำหลายๆอย่างได้คล้ายๆกัน ไม่ว่าจะเป็น clinical หรือ lab CBC และในผู้ป่วยรายนี้ยังมีจุดที่ติดใจเรื่องอาการปวดศีรษะเมื่อ 3 วันก่อนนั้นว่าลักษณะเป็นอย่างไร ไม่แน่ใจว่าเป็น pathologic headache หรือเป็น toxic vascular headache จากไข้สูง(แต่จะขอ discuss ว่าเป็น pathologic headache นะครับ) จากผู้ป่วยรายนี้คิดถึงโรคในกลุ่ม AUDF ได้ดังนี้
1. Leptospirosis ซึ่งนำมา present ได้ด้วย fever with headache (toxic vascular headache ??) ซึ่งอาจ involve GI tract ได้ แต่จะขอตรวจร่างกายเพิ่มเติมเช่น calf pain, jaundice, conjuctival suffusion และ lab ของ lepto ที่จะช่วยที่จะทำให้คิดถึงคือเรื่อง thrombocytopenia ซึ่งอาจพบร่วมได้
2. Scurb typhus/murine typhus ก็คิดว่าในกลุ่ม ricketsial.....
(ค่อยมา discuss ต่อนะครับ)


Posted by : thanapon , Date : 2008-11-05 , Time : 18:49:49 , From IP : 203.170.234.7

ความคิดเห็นที่ : 8


   คำถามนี้มีตอบยาวครับ ขอเวลาผมพิมพ์ใน word หน่อยนะครับ แล้วจะนำมาโพสต์ลงทีเดียวเลยครับ

Posted by : harder , Date : 2008-11-05 , Time : 23:32:01 , From IP : 172.29.22.43

ความคิดเห็นที่ : 9


   ขอบคุณคุณหมอ Thanapon และ Harder ค่ะ คุณหมอ Thanapon ให้ข้อคิดเห็นที่ดีมากค่ะ

ดิฉันได้เขียนตอบเองมาตั้งแต่แรกแล้ว ขอเสนอความเห็นดังนี้ค่ะ

ผู้ป่วยเป็นตำรวจ ทำงานในอำเภอหนึ่งในจังหวัดสงขลา ไม่ได้เข้าสวนเข้าป่า
โรคที่คิดถึงมาก/น้อย มีดังนี้ค่ะ
1. dengue fever เป็นได้ แต่เป็นมาแล้ว 3 วันก็อยากให้ CBC เป็นรูปแบบที่ classic ใน DH/DHF คือ WBC ต่ำกว่า 4000 มี lymphocyte และ atypical lymph มากกว่านี้ และ platelet ต่ำ แต่ CBC แบบนี้ก็ยังเป็น DF ได้ ถ้าเป็น DF/DHF ไข้ควรลงก่อนหรือในวันที่ 7 ของไข้
2. Scrub typhus และ murine typhus ก็ยังนึกถึงอยู่ การตรวจร่างกายไม่พบอะไรก็ได้ CBC ใน 2 โรคนี้ส่วนใหญ่เป็น normal WBC และ differential count ถ้าไม่ได้เข้าสวน/ป่า ก็ควรจะเป็น murine typhus มากกว่า scrub typhus
3. leptospirosis ถ้านึกถึง scrub หรือ murine typhus ก็ต้องนึกถึง leptospirosis ด้วยเสมอ เพราะอาการและการตรวจพบต่างๆจะเหมือนกัน ใน leptospirosis 90% ของผู้ป่วยมีประวัติลุยน้ำขังซึ่งรายนี้ไม่มีประวัติ
4. malaria นึกถึงน้อยถ้าไม่มีประวัติเข้าสวน/ป่า
5. typhoid fever ปัจจุบันพบในประเทศไทยได้น้อยมาก ที่รพ.สงขลานครินทร์ ใน 5 ปีนี้ เพาะเชื้อ S. typhi ได้จากเลือดผู้ป่วยเพียง 3 ราย ถ้าเป็นโรคติดเชื้อจาก salmonella ในโฮสต์ปกติก็จะมี acute gastroenteritis เป็นอาการที่พบบ่อยที่สุด
6. bacteremia ต้องนึกถึงไว้เสมอ เพราะถ้าเป็นแล้วไม่รักษา ผู้ป่วยอาจเป็นรุนแรงถึงตายได้ แต่รายนี้อายุยังน้อย ไม่มี underlying disease ใดๆ CBC ไม่มี leukocytosis จึงนึกถึงน้อยลงมาก (การมี band form มากขึ้นในกรณีที่ WBC ปกติมีความสำคัญน้อยในการบ่งบอกว่าเป็น bacterial infection (ซึ่งควรมี WBC สูง +band form สูงด้วย)

ขอให้ความเห็นเกี่ยวกับคำตอบของคุณหมอ harder (2008-10-04) นะคะ
1. Infection : Typhoid fever, Malaria, Dengue fever, Leptospirosis , E.coli sepsis , HIV
2. Non infection : Ulcerative colitis
ใน differential diagnosis ของคุณหมอ ในเรื่อง infection ก็นึกถึงได้ใกล้เคียงกัน เพียงแต่การจัดอันดับจะแตกต่างกัน คุณหมอ harder นึกถึง typhoid fever เป็นอันดับแรก ซึ่งอาการต่างๆ ก็เข้าได้เพียงแต่ในปัจจุบันในประเทศไทย พบ typhoid fever น้อยลงมากๆ ในรพ.สงขลานครินทร์พบผู้ป่วยที่มี blood culture ขึ้น S. typhi เพียง 3 รายในช่วงเวลา 5 ปีหลังนี้ ส่วน HIV infection ส่วนใหญ่ที่เราพบผู้ป่วยก็อยู่ในระยะ symptomatic หรือ AIDS แล้ว ซึ่งการตรวจร่างกายก็ควรพบความผิดปกติต่างๆเช่น seborrheic dermatitis, PPE, Oral candidiasis, ฯลฯและเป็นโรคที่เราคิดถึงในกรณีที่เป็นไข้มานานกว่า 2 สัปดาห์ที่เราเรียกว่า prolonged fever ถ้าเป็น acute primary HIV infection เราจะบอกได้เมื่อผู้ปวยมีความเสี่ยงซึ่งอาจจะเป็นจากอาชีพหรือมีประวัติ sexual exposure โดยผู้ป่วยมีอาการแบบการติดเชื้อไวรัสร่วมกับการมีผื่น, แผลในปาก หรือต่อมน้ำเหลืองโต เป็นต้น

ถ้าเป็น community-acquired bacteremia E. coli ก็พบได้มากที่สุด รองมาคือ Staphylococcus aureus


Posted by : chpantip , E-mail : (chpantip@medicine.psu.ac.th) ,
Date : 2008-11-11 , Time : 14:40:42 , From IP : 172.29.3.68


ความคิดเห็นที่ : 10




   ขอเล่าเรื่องของผู้ป่วยรายนี้ต่อนะคะ
แพทย์เวร ER ให้การวินิจฉัยว่า Dengue fever
Rx paracet และ ORS นัดมา 1 วัน ผป.ไม่ได้มา
ผป.กลับไปเอายาที่หน่วยพยาบาลที่ทำงาน มียา amoxicillin และ ibuprofen ไข้ลดลงบ้าง หายท้องเสีย ยังมีปวดหัวบ้าง กลับไปทำงานได้ กินยาแล้วมีผื่นคันขึ้นเล็กน้อย

วันที่ 14 ของไข้ ผู้ป่วยตื่นมายังสบายดี หลังกินข้าว เจ็บคอเล็กน้อย จึงกิน amoxicillin 1 ชั่วโมงต่อมา คันที่ขา 2 ข้าง มีไข้หนาวสั่น แน่นหน้าอก ปวดหัวมาก ปวดท้อง ถ่ายเหลวเป็นน้ำ (ไข้ 14 วันแล้ว)

ที่ ER PE 39 C, BP 100/40, P 110, R 30/min
Conscious, not pale, no jaundice
Heart+lungs NAD
Oral cavity: ดังในรูป
Abdomen soft, not tender, liver+spleen neg
Few erythematous maculopapular rash
Neuro negative, no stiff neck

1. lesion ที่ลิ้นของผู้ป่วยคืออะไร มีความสำคัญอย่างไร
2. บอก problem ที่สำคัญของผู้ป่วยที่มา ER ครั้งหลังนี้
3. จะ manage ผู้ป่วยอย่างไร





Posted by : chpantip , E-mail : (chpantip@medicine.psu.ac.th) ,
Date : 2008-11-11 , Time : 14:49:04 , From IP : 172.29.3.68


ความคิดเห็นที่ : 11


   1.Leucoplakia เป็นลักษณะที่เป็น precancerous lesion ~ 10% ซึ่งอาจน้อยกว่า erythroplakia ~26 % อาจพบร่วมได้ในกลุ่ม HIV infection
2.SIRs(fever>38,RR>20,HR>90)
erythematous maculopapular rash
oral leukoplakia
3. ในผู้ป่วยรายนี้คิดว่า clinial เหมือนในกลุ่มที่เป็น drug allergy ที่อาจ turn to anaphylactic shock แต่ที่ติดใจคือทำไมเพิ่งมาเกิดอาการหลังจากที่กินยามาประมาณ 14 วันแล้ว
Mx : CPM
Epinephrine
+/- intubation (อาจต้องระวัง profound respiratory failure)
และจะขอ work septic work up ใหม่อีกครั้ง


Posted by : thanapon , Date : 2008-11-19 , Time : 15:22:09 , From IP : 203.170.234.7

ความคิดเห็นที่ : 12


   1. lesion ที่ลิ้นของผู้ป่วยคืออะไร มีความสำคัญอย่างไร
-ผมยังไม่ค่อยแน่ใจเรื่องการแยก Oral candidiasis กับ Oral plaque เลยครับ แต่จากในรูปคิดว่าน่าจะมี Papillary atrophy ร่วมกับมี Oral thrush ที่ลิ้นนะครับ บ่งบอกว่าอาจเป็น Oral candidiasis ซึ่งมักไม่พบในคนปกติ มักพบในผู้ป่วยที่ Immunocompromised เช่น HIV ครับ

2. บอก problem ที่สำคัญของผู้ป่วยที่มา ER ครั้งหลังนี้
- Prolonged fever with chills
- Oral candidiasis suspected HIV
- Acute diarrhea
- Erythematous maculopapular rash

3. จะ manage ผู้ป่วยอย่างไร
- ส่ง investigate : CBC , UA , BUN/Cr , Serum electrolyte , Stool exam/culture , CXR , HIV-Ab
- Record V/S q 4hr , I/O (mL)
- ประเมินภาวะ Dehydrate อีกครั้งนึง , ใ้ห้ 5% DN/2 IV rate 100/min
- รอดูผล CBC ก่อนให้ ATB ว่ามีแนวโน้มอย่างไร (อาจให้พวก Cef3 + azithromycin ในกรณีที่ Leucocytosis with predominated PMN)
- Swab oral thrush และย้อม KOH ดูพยาธิสภาพ


Posted by : harder , Date : 2008-11-19 , Time : 21:45:07 , From IP : 172.29.22.43

ความคิดเห็นที่ : 13


   ลืมให้ CPM กะหยุดยา Amoxycillin ก่อนครับ ที่คุณ thanapon สงสัยว่าทำไมถึงแพ้หลังจากให้ยา 14 วัน อาการแพ้สามารถเกิดขึ้นได้ใน 2-3 wk หลังกินยาครับ ไม่จำเป็นต้องแพ้หลังกินยาเดี๋ยวนั้นครับ

Posted by : harder , Date : 2008-11-19 , Time : 21:58:34 , From IP : 172.29.22.43

ความคิดเห็นที่ : 14




   ขอบคุณคุณหมอ Thanapon และ harder มากค่ะ
ตอบถูกต้องแล้วนะคะ เรื่อง oral hairy leukoplakia ที่เห็นข้างลิ้น เป็นริ้วขาวๆ ถ้าพบ โดยเฉพาะอย่างยิ่งในผู้ป่วยที่มี active sexual life ก็ต้องนึกถึง HIV infection ค่ะ รายนี้เป็นยังไม่มากก็ดูยากหน่อย รูปที่แนบมาใหม่นี้จะเห็นชัดเจนขึ้น

ลองใช้ไม้กดลิ้นขูดดู ถ้าเป็น oral candidiasis ก็จะขูดออกง่าย แต่ OHL ขูดไม่ออกค่ะ
OHL เกิดจาก EBV การรักษาคือ รักษาสุขภาพในปากให้ดี และ HAART

เวลาดูผู้ป่วยก็ต้องมี problem list เราจะได้ไม่พลาดอะไร

ระหว่างที่รออยู่ที่ ER ผู้ป่วยซึมลง ยังตอบคำถามได้
BP 70/40, P 120/min

Problems
1. Fever 14 days
2. Hypotension/shock
3. HIV infection

ประวัติ เจ็บคอเล็กน้อย จึงกิน amoxicillin 1 ชั่วโมงต่อมา คันที่ขา 2 ข้าง มีไข้หนาวสั่น แน่นหน้าอก ปวดหัวมาก ปวดท้อง ถ่ายเหลวเป็นน้ำ (ไข้ 14 วันแล้ว)
hypotension/shock ก็คิดถึง
1. hypovolemic เป็นได้
2. cardiogenic ไม่น่าจะเป็นเพราะอายุน้อย
3. distributive - septic เป็นได้เพราะมีไข้ร่วมกับ shock
- anaphylactic มีโอกาสเป็นไปได้เพราะประวัติเร็วมาก เขากินยา amoxicillin มาก่อนไม่เคยแพ้ก็ไม่น่าจะแพ้ แต่ก็ยังมีโอกาสที่เกิดแพ้ทีหลังได้เหมือนกัน

ที่ ER IV load 1000 ml เร็วๆ BP ขึ้นเป็น 90/60 ผู้ป่วยสบายขึ้น
CBC Hct 38, WBC 7510, N 74, Band 12, L 1, M 2, Meta 1, Plt 362000
Urinalysis: negative
Hemoculture
Urine culture
ได้เริ่มให้ ceftriaxone IV เพื่อรักษา bacterial sepsis
เนื่องจาก HIV antibody positive มีประวัติปวดหัวและมีไข้ จึงได้ LP
LP CSF wbc 0, rbc 1510, India ink negative

เมื่อผป.มาตรวจครั้งแรก แพทย์ได้เจาะ serology for lepto, scrub และ murine typhus ไว้ ผลออกมาแล้ว Serology Murine 1:800

ผู้ป่วยได้รับ
Ceftriaxone 2 g IV OD
Doxycycline (100 mg) 2x1 นาน 3 วัน
ไข้ค่อยๆลดลงจนถึง baseline ในวันที่ 3 ของการรักษาในรพ.

อีก 3 วันต่อมา ได้ผล
H/C neg
Urine culture (cath) E. coli 200 CFU/ml

1. เขามี UTI หรือไม่คะ
2. จะ manage HIV infection อย่างไร







Posted by : chpantip , E-mail : (chpantip@medicine.psu.ac.th) ,
Date : 2008-11-20 , Time : 12:23:04 , From IP : 172.29.3.68


ความคิดเห็นที่ : 15


   1. เขามี UTI หรือไม่คะ
- Urine culture (cath) E. coli 200 CFU/ml ถ้าส่งตรวจแบบ Cath ไม่ว่าจะมีเชื้อขึ้นเท่าไหร่ก็ถือว่า infection ครับ
สรุป มี UTI ครับ

2. จะ manage HIV infection อย่างไร
- ผู้่ป่วยรายนี้ควรส่งตรวจ CD4+ count เพื่อประเมินว่าผู้ป่วยอยู่ในระยะใด มีอาการจากเชื้อ HIV หรือภูมิคุ้มกันบกพร่องใกล้ถึงเวลาจะติดเชื้อฉวยโอกาสแล้ว หรือไม่
- อธิบายถึง Natural history , Prognosis , management ของ AIDS
- ซักประวัติผู้ป่วยถึงความพร้อมที่จะสามารถรักษาด้วยการกินยาและตรวจ Lab อย่างต่อเนื่อง เ่ช่นค่าใช้จ่าย ผลข้างเคียงจากยา เป็นต้น
- หากผู้ป่วยมีความพร้อม ไม่มีโรคแทรกซ้อนต่างๆ เช่น TB,PCP,MAC,Cryptococcus ก็สามารถเริ่มด้วยยาต้านไวรัสอย่างน้อย 3 ตัว โดยถือว่ายา 3 ตัวแรกมีความสำคัญที่สุด เพราะหากเลือกใช้ไม่เหมาะสม จะทำให้การรักษาด้วยสูตรยาหลังๆไม่มีประสิทธิภาพ
- เป้าหมายของการรักษาคือ ลดจำนวน HIV viral-load , เพิ่ม CD4+ ให้มากที่สุด และป้องกัน opportunistic infection เช่น TB , Cryptococcus , PCP ,MAC เป็นต้น
- ติดตาม CD4+ และ HIV viral-load q 3-6month
- ติดตามการดื้อยาและผลข้างเคียงจากยา



Posted by : harder , Date : 2008-11-21 , Time : 15:42:48 , From IP : 172.29.22.43

ความคิดเห็นที่ : 16


   ขอแก้คำตอบนิดหน่อยครับ
- Urine culture (cath) E. coli 200 CFU/ml ถ้าส่งตรวจแบบ Cath แล้วได้ >100CFU/mL ถือว่า significant ครับ
สรุป มี UTI ครับ


Posted by : harder , Date : 2008-11-21 , Time : 15:59:08 , From IP : 172.29.22.43

ความคิดเห็นที่ : 17


   คุณหมอ harder ตอบถูกต้องแล้วค่ะ เขาได้รับยาปฏิชีวนะรูปยากินต่อจนครบ 7 วัน ไข้ก็ลงเรียบร้อยดี urinalysis ปกติ

ซักประวัติเพิ่มเติม
-ไม่มีน้ำหนักลด
-เมื่อต้นปีนี้ เป็นงูสวัดที่หน้าผากด้านขวา
-8 เดือนก่อน เช็คเลือด พบว่า HIV antibody positive เขาบอกว่าแพทย์ไม่ได้แนะนำให้ทำอะไรต่อ
-มีภรรยา 4 คน เคยเที่ยวสมัยหนุ่มๆ
-มีผื่นคันที่แขนขา อบและกินสมุนไพรเป็นประจำ เดือนละ 2-3 ครั้ง
-สูบบุหรี่ ดื่มแอลกอฮอลบ้าง

CBC Hct 38, WBC 7510, N 74, Band 12, L 1, M 2, Meta 1, Plt 362000
CD4 =5 (2%)

รายนี้ก็ต้องตรวจหา
1. OI ว่ามีอะไรบ้าง เพราะต้องรักษา OI ก่อนเริ่มให้ HAART CD4 ต่ำมากขนาดนี้มีโอกาสสูงมากที่จะเกิด IRIS (immune reconstitution inflammatory syndrome)
2. STD ต่างๆ คือ syphilis, hepatitis B และ hepatitis C virus
3. Check renal และ liver function test ก่อนเริ่ม HAART

เขาต้องได้ OI prophylaxis คือ
bactrim ป้องกัน PCP เมื่อ CD4 < 200,
fluconazole ป้องกัน cryptococcosis เมื่อ CD4 < 100 และ
azithromycin ป้องกัน MAC เมื่อ CD4 < 50

ให้ OI prophylaxis ไปสัก 1-2 สัปดาห์ เพราะมีโอกาสจะแพ้ bactrim ได้ จะได้พอบอกได้ว่าเขาแพ้ยาอะไรแน่ ถ้าให้ไปพร้อมกับ ARV ก็ต้องหยุดยาทั้งหมดเพราะไม่รู้ว่าแพ้อะไร แล้วมาเริ่มใหม่

คุณหมอ harder เก่งมากค่ะ ที่คิดว่าเขามี HIV infection ตั้งแต่แรก เราจะสามารถให้การวินิจฉัย HIV infection ได้เร็วขึ้นถ้าเราคิดถึง ทำให้สามารถให้การรักษาผู้ป่วยตั้งแต่ CD4 ยังไม่ต่ำมาก ผลการรักษาก็จะดี ขณะนี้ผู้ป่วยติดเชื้อ HIV ในไทย เริ่มได้รับ ART เมื่อ CD4 50 (ค่าเฉลี่ย) แพทย์ african เก่งกว่าเรา เพราะเขาเริ่มให้ ARV เมื่อ CD4 80

รายนี้ เขามีประวัติคันเป็นมานาน ร่วมกับมี risk factor ก็ควรจะเช็ค HIV antibody เมื่อมี zoster แพทย์ก็ควร ตรวจกรอง HIV ไปด้วย


Posted by : chpantip , E-mail : (chpantip@medicine.psu.ac.th) ,
Date : 2008-11-25 , Time : 11:50:28 , From IP : 172.29.3.68


สงวนสิทธิ์การแสดงความคิดเห็นสำหรับ สมาชิกเท่านั้น