A 40 YO policeman had fever for 3 daysชายอายุ 40 ปี เป็นตำรวจ มาที่ ER 7/08/08 CC. มีไข้มา 3 วัน 3 วันก่อนมารพ. ผป. มี ไข้ ปวดหัว 1 วันก่อน ถ่ายอุจจาระเหลวเป็นน้ำ 10 ครั้ง ไม่อาเจียน ยังมีไข้และปวดหัว วันนี้ยังมีไข้สูงและปวดหัว ปวดบีบๆ ที่ขมับ ไม่มีถ่ายเหลวแล้ว PE: T 37.9 degree Celcius, P 104, R 24, BP 120/80 Others NAD No stiff neck, no neurological deficit CBC Hct 42, WBC 4280, N 72, Band 5, L 14, AL 2, Plt 103,000 1. ผู้ป่วยน่าจะเป็นโรคอะไรมากที่สุด บอกการวินิจฉัยแยกโรคด้วย 2. จะ manage ผู้ป่วยอย่างไร case นี้จะนำไปพูดคุยกันใน อายุรศาสตร์สัญจรที่รร.ทวินโลตัส นครศรีธรรมราช วันเสาร์ที่ 11 ตค.นี้ค่ะ เพราะเป็นเรื่องยาว ทุกท่านสามารถร่วมกันอภิปรายทาง E-consult ได้นะคะ Posted by : chpantip , E-mail : (chpantip@medicine.psu.ac.th) , Date : 2008-10-03 , Time : 07:06:14 , From IP : 172.29.3.68 |
ขอบคุณคุณหมอ Harder มากค่ะ ที่ตอบมาอย่างรวดเร็ว ย้ายไปอยู block อื่นก็ยังเข้ามาตอบ e-consult ได้นะคะ ขอบคุณล่วงหน้าค่ะ ส่วนดิฉันตอบช้าเพราะคิดอยู่ว่าเราน่าจะมีวิธีเรียนรู้จาก case นี้ไดมาก แต่จะใช้วิธีอะไรดี ส่วนประวัติ ได้ข้อมูลจาก medical record ของแพทย์ที่ ER มาเท่านี้ค่ะ ก่อนอื่น เราต้องมาตั้งหลักก่อนด้วยการ set problem ของผู้ป่วย 1. Fever with headache 3 วัน 2. Self-limited diarrhea (10 ครั้ง) 1 วัน 3. SIRS (2 ข้อ: P 104, R 24) 4. CBC: Hct 42, WBC 4280, N 72, Band 5, L 14, AL 2, Plt 103,000 -hv 3+4 fever with headache 3 วัน ผู้ป่วยมี acute fever เราก็ต้องพยายามซักและตรวจร่างกายว่ามีการติดเชื้อที่ระบบใด มีปวดหัวร่วมด้วยก็ต้องประเมินว่าน่าจะเป็น CNS infection หรือไม่ ต้องถามว่าปวดหัวรุนแรง มีอาเจียนร่วมด้วยไหม ร่วมกับการสังเกตว่าผู้ป่วยมีอาการรุนแรง ดูซึมๆหรือ ตรวจมี stiff neck หรือไม่ ผู้ป่วยรายนี้ดูดี ไม่ sick ไม่ได้ปวดหัวตลอดเวลา ถ้าประวัติ+การตรวจร่างกายไม่บอกว่ามีการติดเชื้อของระบบใด ก็จัดอยู่ในกลุ่มใหญ่คือ acute undifferentiated fever (AUDF) หรือ term ที่เราคุ้นเคยกว่าคือ acute febrile illness (ชื่อหลังนี่อาจารย์ขจรศักดิ์บอกว่าโบราณมาก) ถ้าเป็น AUDF ในประเทศไทยก็ต้องนึกถึง 7 โรคไว้ก่อน คือ 1. Dengue fever/ Dengue hemorrhagic fever (DF/DHF) 2. Malaria 3. Leptospirosis 4. Scrub typhus 5. Murine typhus 6. Typhoid fever 7. Bacteremia ขอความเห็นจากท่านผู้อ่านทุกท่านพิจารณาและตอบกลับมาว่าด้วยข้อมูลที่มีอยู่เท่านี้ รวมทั้ง ผล CBC แต่ละโรคยังเป็นได้หรือไม่ เพราะอะไร เนื่องจาก คุณหมอ harder ตอบมาว่า นึกถึง HIV ด้วย ก็ขอเพิ่ม HIV เป็นโรคที่ 8 ให้ discuss ค่ะ Posted by : chpantip , E-mail : (chpantip@medicine.psu.ac.th) , Date : 2008-10-20 , Time : 12:34:03 , From IP : 172.29.3.68 |
problem ข้อ 3+4 นำไปรวมไว้ในข้อ 1 ก็ได้ แต่อยากจะมา discuss แยกออกมาค่ะ Posted by : chpantip , E-mail : (chpantip@medicine.psu.ac.th) , Date : 2008-10-20 , Time : 12:36:58 , From IP : 172.29.3.68 |
ขอบคุณคุณหมอ harder มากค่ะสำหรับความห่วงใย E-consult บรรยากาศของอายุรศาสตร์มอ.สัญจรที่รร.ทวินโลตัสดีมากค่ะ เราจะมาจัดในมอ.บ้างแล้วเชิญคุณหมอรพ.ข้างนอกมาร่วม คำถามที่ถามไปจะรอคุณหมอ harder มาตอบนะคะ คุณหมอท่านอื่นจะช่วยตอบมาก็ยินดีค่ะ ฟังหลายๆเสียง เราก็ได้เรียนรู้เพิ่มขึ้นนะคะ Posted by : chpantip , E-mail : (chpantip@medicine.psu.ac.th) , Date : 2008-10-23 , Time : 09:04:19 , From IP : 172.29.3.68 |
คำถามนี้มีตอบยาวครับ ขอเวลาผมพิมพ์ใน word หน่อยนะครับ แล้วจะนำมาโพสต์ลงทีเดียวเลยครับ Posted by : harder , Date : 2008-11-05 , Time : 23:32:01 , From IP : 172.29.22.43 |
ขอบคุณคุณหมอ Thanapon และ Harder ค่ะ คุณหมอ Thanapon ให้ข้อคิดเห็นที่ดีมากค่ะ ดิฉันได้เขียนตอบเองมาตั้งแต่แรกแล้ว ขอเสนอความเห็นดังนี้ค่ะ ผู้ป่วยเป็นตำรวจ ทำงานในอำเภอหนึ่งในจังหวัดสงขลา ไม่ได้เข้าสวนเข้าป่า โรคที่คิดถึงมาก/น้อย มีดังนี้ค่ะ 1. dengue fever เป็นได้ แต่เป็นมาแล้ว 3 วันก็อยากให้ CBC เป็นรูปแบบที่ classic ใน DH/DHF คือ WBC ต่ำกว่า 4000 มี lymphocyte และ atypical lymph มากกว่านี้ และ platelet ต่ำ แต่ CBC แบบนี้ก็ยังเป็น DF ได้ ถ้าเป็น DF/DHF ไข้ควรลงก่อนหรือในวันที่ 7 ของไข้ 2. Scrub typhus และ murine typhus ก็ยังนึกถึงอยู่ การตรวจร่างกายไม่พบอะไรก็ได้ CBC ใน 2 โรคนี้ส่วนใหญ่เป็น normal WBC และ differential count ถ้าไม่ได้เข้าสวน/ป่า ก็ควรจะเป็น murine typhus มากกว่า scrub typhus 3. leptospirosis ถ้านึกถึง scrub หรือ murine typhus ก็ต้องนึกถึง leptospirosis ด้วยเสมอ เพราะอาการและการตรวจพบต่างๆจะเหมือนกัน ใน leptospirosis 90% ของผู้ป่วยมีประวัติลุยน้ำขังซึ่งรายนี้ไม่มีประวัติ 4. malaria นึกถึงน้อยถ้าไม่มีประวัติเข้าสวน/ป่า 5. typhoid fever ปัจจุบันพบในประเทศไทยได้น้อยมาก ที่รพ.สงขลานครินทร์ ใน 5 ปีนี้ เพาะเชื้อ S. typhi ได้จากเลือดผู้ป่วยเพียง 3 ราย ถ้าเป็นโรคติดเชื้อจาก salmonella ในโฮสต์ปกติก็จะมี acute gastroenteritis เป็นอาการที่พบบ่อยที่สุด 6. bacteremia ต้องนึกถึงไว้เสมอ เพราะถ้าเป็นแล้วไม่รักษา ผู้ป่วยอาจเป็นรุนแรงถึงตายได้ แต่รายนี้อายุยังน้อย ไม่มี underlying disease ใดๆ CBC ไม่มี leukocytosis จึงนึกถึงน้อยลงมาก (การมี band form มากขึ้นในกรณีที่ WBC ปกติมีความสำคัญน้อยในการบ่งบอกว่าเป็น bacterial infection (ซึ่งควรมี WBC สูง +band form สูงด้วย) ขอให้ความเห็นเกี่ยวกับคำตอบของคุณหมอ harder (2008-10-04) นะคะ 1. Infection : Typhoid fever, Malaria, Dengue fever, Leptospirosis , E.coli sepsis , HIV 2. Non infection : Ulcerative colitis ใน differential diagnosis ของคุณหมอ ในเรื่อง infection ก็นึกถึงได้ใกล้เคียงกัน เพียงแต่การจัดอันดับจะแตกต่างกัน คุณหมอ harder นึกถึง typhoid fever เป็นอันดับแรก ซึ่งอาการต่างๆ ก็เข้าได้เพียงแต่ในปัจจุบันในประเทศไทย พบ typhoid fever น้อยลงมากๆ ในรพ.สงขลานครินทร์พบผู้ป่วยที่มี blood culture ขึ้น S. typhi เพียง 3 รายในช่วงเวลา 5 ปีหลังนี้ ส่วน HIV infection ส่วนใหญ่ที่เราพบผู้ป่วยก็อยู่ในระยะ symptomatic หรือ AIDS แล้ว ซึ่งการตรวจร่างกายก็ควรพบความผิดปกติต่างๆเช่น seborrheic dermatitis, PPE, Oral candidiasis, ฯลฯและเป็นโรคที่เราคิดถึงในกรณีที่เป็นไข้มานานกว่า 2 สัปดาห์ที่เราเรียกว่า prolonged fever ถ้าเป็น acute primary HIV infection เราจะบอกได้เมื่อผู้ปวยมีความเสี่ยงซึ่งอาจจะเป็นจากอาชีพหรือมีประวัติ sexual exposure โดยผู้ป่วยมีอาการแบบการติดเชื้อไวรัสร่วมกับการมีผื่น, แผลในปาก หรือต่อมน้ำเหลืองโต เป็นต้น ถ้าเป็น community-acquired bacteremia E. coli ก็พบได้มากที่สุด รองมาคือ Staphylococcus aureus Posted by : chpantip , E-mail : (chpantip@medicine.psu.ac.th) , Date : 2008-11-11 , Time : 14:40:42 , From IP : 172.29.3.68 |
ขอเล่าเรื่องของผู้ป่วยรายนี้ต่อนะคะ แพทย์เวร ER ให้การวินิจฉัยว่า Dengue fever Rx paracet และ ORS นัดมา 1 วัน ผป.ไม่ได้มา ผป.กลับไปเอายาที่หน่วยพยาบาลที่ทำงาน มียา amoxicillin และ ibuprofen ไข้ลดลงบ้าง หายท้องเสีย ยังมีปวดหัวบ้าง กลับไปทำงานได้ กินยาแล้วมีผื่นคันขึ้นเล็กน้อย วันที่ 14 ของไข้ ผู้ป่วยตื่นมายังสบายดี หลังกินข้าว เจ็บคอเล็กน้อย จึงกิน amoxicillin 1 ชั่วโมงต่อมา คันที่ขา 2 ข้าง มีไข้หนาวสั่น แน่นหน้าอก ปวดหัวมาก ปวดท้อง ถ่ายเหลวเป็นน้ำ (ไข้ 14 วันแล้ว) ที่ ER PE 39 C, BP 100/40, P 110, R 30/min Conscious, not pale, no jaundice Heart+lungs NAD Oral cavity: ดังในรูป Abdomen soft, not tender, liver+spleen neg Few erythematous maculopapular rash Neuro negative, no stiff neck 1. lesion ที่ลิ้นของผู้ป่วยคืออะไร มีความสำคัญอย่างไร 2. บอก problem ที่สำคัญของผู้ป่วยที่มา ER ครั้งหลังนี้ 3. จะ manage ผู้ป่วยอย่างไร Posted by : chpantip , E-mail : (chpantip@medicine.psu.ac.th) , Date : 2008-11-11 , Time : 14:49:04 , From IP : 172.29.3.68 |
ขอบคุณคุณหมอ Thanapon และ harder มากค่ะ ตอบถูกต้องแล้วนะคะ เรื่อง oral hairy leukoplakia ที่เห็นข้างลิ้น เป็นริ้วขาวๆ ถ้าพบ โดยเฉพาะอย่างยิ่งในผู้ป่วยที่มี active sexual life ก็ต้องนึกถึง HIV infection ค่ะ รายนี้เป็นยังไม่มากก็ดูยากหน่อย รูปที่แนบมาใหม่นี้จะเห็นชัดเจนขึ้น ลองใช้ไม้กดลิ้นขูดดู ถ้าเป็น oral candidiasis ก็จะขูดออกง่าย แต่ OHL ขูดไม่ออกค่ะ OHL เกิดจาก EBV การรักษาคือ รักษาสุขภาพในปากให้ดี และ HAART เวลาดูผู้ป่วยก็ต้องมี problem list เราจะได้ไม่พลาดอะไร ระหว่างที่รออยู่ที่ ER ผู้ป่วยซึมลง ยังตอบคำถามได้ BP 70/40, P 120/min Problems 1. Fever 14 days 2. Hypotension/shock 3. HIV infection ประวัติ เจ็บคอเล็กน้อย จึงกิน amoxicillin 1 ชั่วโมงต่อมา คันที่ขา 2 ข้าง มีไข้หนาวสั่น แน่นหน้าอก ปวดหัวมาก ปวดท้อง ถ่ายเหลวเป็นน้ำ (ไข้ 14 วันแล้ว) hypotension/shock ก็คิดถึง 1. hypovolemic เป็นได้ 2. cardiogenic ไม่น่าจะเป็นเพราะอายุน้อย 3. distributive - septic เป็นได้เพราะมีไข้ร่วมกับ shock - anaphylactic มีโอกาสเป็นไปได้เพราะประวัติเร็วมาก เขากินยา amoxicillin มาก่อนไม่เคยแพ้ก็ไม่น่าจะแพ้ แต่ก็ยังมีโอกาสที่เกิดแพ้ทีหลังได้เหมือนกัน ที่ ER IV load 1000 ml เร็วๆ BP ขึ้นเป็น 90/60 ผู้ป่วยสบายขึ้น CBC Hct 38, WBC 7510, N 74, Band 12, L 1, M 2, Meta 1, Plt 362000 Urinalysis: negative Hemoculture Urine culture ได้เริ่มให้ ceftriaxone IV เพื่อรักษา bacterial sepsis เนื่องจาก HIV antibody positive มีประวัติปวดหัวและมีไข้ จึงได้ LP LP CSF wbc 0, rbc 1510, India ink negative เมื่อผป.มาตรวจครั้งแรก แพทย์ได้เจาะ serology for lepto, scrub และ murine typhus ไว้ ผลออกมาแล้ว Serology Murine 1:800 ผู้ป่วยได้รับ Ceftriaxone 2 g IV OD Doxycycline (100 mg) 2x1 นาน 3 วัน ไข้ค่อยๆลดลงจนถึง baseline ในวันที่ 3 ของการรักษาในรพ. อีก 3 วันต่อมา ได้ผล H/C neg Urine culture (cath) E. coli 200 CFU/ml 1. เขามี UTI หรือไม่คะ 2. จะ manage HIV infection อย่างไร Posted by : chpantip , E-mail : (chpantip@medicine.psu.ac.th) , Date : 2008-11-20 , Time : 12:23:04 , From IP : 172.29.3.68 |
คุณหมอ harder ตอบถูกต้องแล้วค่ะ เขาได้รับยาปฏิชีวนะรูปยากินต่อจนครบ 7 วัน ไข้ก็ลงเรียบร้อยดี urinalysis ปกติ ซักประวัติเพิ่มเติม -ไม่มีน้ำหนักลด -เมื่อต้นปีนี้ เป็นงูสวัดที่หน้าผากด้านขวา -8 เดือนก่อน เช็คเลือด พบว่า HIV antibody positive เขาบอกว่าแพทย์ไม่ได้แนะนำให้ทำอะไรต่อ -มีภรรยา 4 คน เคยเที่ยวสมัยหนุ่มๆ -มีผื่นคันที่แขนขา อบและกินสมุนไพรเป็นประจำ เดือนละ 2-3 ครั้ง -สูบบุหรี่ ดื่มแอลกอฮอลบ้าง CBC Hct 38, WBC 7510, N 74, Band 12, L 1, M 2, Meta 1, Plt 362000 CD4 =5 (2%) รายนี้ก็ต้องตรวจหา 1. OI ว่ามีอะไรบ้าง เพราะต้องรักษา OI ก่อนเริ่มให้ HAART CD4 ต่ำมากขนาดนี้มีโอกาสสูงมากที่จะเกิด IRIS (immune reconstitution inflammatory syndrome) 2. STD ต่างๆ คือ syphilis, hepatitis B และ hepatitis C virus 3. Check renal และ liver function test ก่อนเริ่ม HAART เขาต้องได้ OI prophylaxis คือ bactrim ป้องกัน PCP เมื่อ CD4 < 200, fluconazole ป้องกัน cryptococcosis เมื่อ CD4 < 100 และ azithromycin ป้องกัน MAC เมื่อ CD4 < 50 ให้ OI prophylaxis ไปสัก 1-2 สัปดาห์ เพราะมีโอกาสจะแพ้ bactrim ได้ จะได้พอบอกได้ว่าเขาแพ้ยาอะไรแน่ ถ้าให้ไปพร้อมกับ ARV ก็ต้องหยุดยาทั้งหมดเพราะไม่รู้ว่าแพ้อะไร แล้วมาเริ่มใหม่ คุณหมอ harder เก่งมากค่ะ ที่คิดว่าเขามี HIV infection ตั้งแต่แรก เราจะสามารถให้การวินิจฉัย HIV infection ได้เร็วขึ้นถ้าเราคิดถึง ทำให้สามารถให้การรักษาผู้ป่วยตั้งแต่ CD4 ยังไม่ต่ำมาก ผลการรักษาก็จะดี ขณะนี้ผู้ป่วยติดเชื้อ HIV ในไทย เริ่มได้รับ ART เมื่อ CD4 50 (ค่าเฉลี่ย) แพทย์ african เก่งกว่าเรา เพราะเขาเริ่มให้ ARV เมื่อ CD4 80 รายนี้ เขามีประวัติคันเป็นมานาน ร่วมกับมี risk factor ก็ควรจะเช็ค HIV antibody เมื่อมี zoster แพทย์ก็ควร ตรวจกรอง HIV ไปด้วย Posted by : chpantip , E-mail : (chpantip@medicine.psu.ac.th) , Date : 2008-11-25 , Time : 11:50:28 , From IP : 172.29.3.68 |