ความคิดเห็นทั้งหมด : 11

A hemodialysis patient had fever with chills for 2 weeks


   ชายอายุ 76 ปีเข้ารับการรักษาในรพ.เนื่องจากมีไข้และหนาวสั่นมานาน 2สัปดาห์ เขาทำ hemodialysis มานาน 7 ปีเพราะมี diabetic nephropathy

PE: ไม่พบความผิดปกติอะไร ยกเว้นซีดและ ที่แขนขวา (ตำแหน่ง arteriovenous graft) และคอ (มี temporary double-lumen catheter ใน internal jugular vein) มีลักษณะบวมแดงและกดเจ็บ

Laboratory studies: BUN 81 mg/dL, creatinine 8.7 mg/dL และ ferritin 997 μg/dL (normal range, 100–300 μg/dL).
WBC count 8000/mm3 with 3% band forms, 87% neutrophils, and 5% lymphocytes.

ถาม 1. ผู้ป่วยน่าจะมีการติดเชื้ออะไรมากที่สุด
2. ท่านจะ manage อย่างไรต่อไป และจะเลือกให้ยาปฏิชีวนะใดสำหรับ empiric therapy


Posted by : chpantip , E-mail : (chpantip@medicine.psu.ac.th) ,
Date : 2008-09-29 , Time : 15:38:59 , From IP : 172.29.3.68

ความคิดเห็นที่ : 1


   Lab ที่ให้มาก็บ่งบอกได้ว่า chronic hemodialysis จิงๆครับ ferritin ก็สูงปรี๊ดเลย น่าจะมี Hb ต่ำด้วย clinical ก็ซีดอีกต่างหาก
1. ฟังดูแล้วเหมือนมี infection บริเวณที่ทำ procedure มี sign of inflammation ผลเลือดโชว์ PMN เด่นคาดว่าเป็นเชื้อแบคทีเรียที่พบได้บ่อยที่ผิวหนังเช่นพวก Staphylococcus ครับ เช่น S.epidermidis , S.aureus
2. - ให้ยา broad spectrum intravenous antibiotics เริ่มต้นไปก่อนครับ พร้อมกับส่ง culture หรือถ้ามีหนองออกมารอบแผลด้วย ก็ทำ gram-stain ไปด้วยเลยครัีบ (ให้นศพ.ฝึกย้อม gram-stain ไปด้วยในตัว) เช่น Vancomycin IV , Aminoglycoside , 3rd cephalosporin ครับผม ให้ ATB 21 วันครับ
- ดูแล้วผู้ป่วยน่าจะเป็น mild symptom นะครับ ไม่มีอาการผิดปกติอย่างอื่น มีแค่บวมแดงกดเจ็บที่แผล ที่ exit site ด้วย ควรทำดังนี้ครับ ---> Remove catheter and place at new site OR exchange over guidewire with creation of new tunnel. ครับผม


ไม่รู้ถูกรึเปล่าครับ เรื่อง ATB ส่วนเรื่อง catheter นี่ำจำได้แค่ว่าต้องถอดออกถ้ามี infected ที่ exit site แต่ไม่รู้ว่าต้องยังไงต่อครับ เลยไปเปิดหาดูในเน็ตมาตอบครับ

Posted by : harder , Date : 2008-09-29 , Time : 17:46:49 , From IP : 172.29.22.43

ความคิดเห็นที่ : 2


   คุณหมอ harder ตอบถูกแล้วค่ะ ที่นึกถึง catheter-related infection และinfected AV shunt ก็ต้องเอาสายต่างๆออก เพาะเชื้อจากเลือด จาก catheter มีหนองก็ย้อมสีแกรม
เชื้อก่อโรค ที่น่าจะเป็นมากที่สุดคือ Staphylococcus: S.aureus (นึกถึง MRSA ให้มากเพราะเป็น health care-associated infection), S.epidermidis
empirical treatment ควรเลือกให้ vancomycin (อย่าลืมให้ loading dose dose ต่อไปค่อยลดขนาด หรือให้ dose เดิมแต่ขยาย interval)


Posted by : chpantip , E-mail : (chpantip@medicine.psu.ac.th) ,
Date : 2008-10-03 , Time : 08:01:59 , From IP : 172.29.3.68

ความคิดเห็นที่ : 3


   ขอเล่า progression ของผู้ป่วยรายนี้ค่ะ

หลังทำ blood culture 3 set ผู้ป่วยได้รับการรักษาด้วย iv cloxacillin (2 g q6h daily) ร่วมกับเอา temporary double-lumen catheter ใน internal jugular vein ข้างขวาและ infected arteriovenous graft ออกไปและส่ง catheter tip ไปเพาะเชื้อ
ผลการเพาะเชื้อจากเลือดและ catheter tip ขึ้น methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) ได้เปลี่ยนยาปฏิชีวนะเป็น iv vancomycin (1 g สัปดาห์ละครั้ง หลังให้ 1 g bolus dose) ได้ trough level ของ vancomycin 14.38 mg/dL (therapeutic range, 5–15 mg/dL) หลังจากได้ให้การรักษาด้วย iv vancomycin นาน 6 สัปดาห์ ผู้ป่วยกลับบ้านได้โดยมี femoral catheter

อีก 2 วันต่อมา เขามีไข้อีก การเพาะเชื้อจากเลือดและ catheter tip ขึ้น MRSA อีก

ถึงตอนนี้ควร manage อย่างไรดีคะ

Posted by : chpantip , E-mail : (chpantip@medicine.psu.ac.th) ,
Date : 2008-10-03 , Time : 08:03:56 , From IP : 172.29.3.68

ความคิดเห็นที่ : 4


   ตอนนี้ผู้ป่วยน่าจะมีการติดเชื้อ Vancomycin-Resistant Staphylococcus aureus (VRSA) ซะแล้ว ต้อง admit แยกห้อง ป้องกันเต็มที่เช่นใส่mask ล้างมือทุกครั้งก่อน-หลังสัมผัสผู้ป่วย ฯลฯ คงต้องให้ยาจำพวก Linezolid 600mg IV or PO q 12hr 14 to 28 days หรือ Daptomycin 6mg/kg IV once daily

ถ้าใช้ Linezolid ควรได้รับการติดตามวัดระดับเกล็ดเลือดเป็นระยะๆ อย่างน้อยสัปดาห์ละ 1 ครั้ง ด้วยครับ

http://www.vcharkarn.com/include/vcafe/showkratoo.php?Pid=93031
http://www.vajira.ac.th/pharmacy/Data/Info/ADR/Linezolid.pdf
http://www.rxlist.com/cgi/generic/linezolid.htm
http://www.cdc.gov/ncidod/dhqp/pdf/ar/visa_vrsa_guide.pdf



Posted by : harder , Date : 2008-10-03 , Time : 21:56:46 , From IP : 172.29.22.43

ความคิดเห็นที่ : 5


   ขอบคุณคุณหมอ harder มากค่ะ คุณหมอตอบเรื่องการแยกผู้ป่วยซึ่งเป็นเรื่องสำคัญมากเช่นกัน เพื่อป้องกันการแพร่เชื้อไปสู่ผู้อื่น โรงพยาบาลของเรามีปัญหาเรื่องเตียงไม่พอ ห้องแยกมีจำกัด (เราใช้แยกผู้ป่วยวัณโรคเป็นส่วนใหญ่) เราใช้ contact isolation กับผู้ป่วยติดเชื้อ MRSA คือใช้การล้างมือและใส่ถุงมือเป็นสำคัญ
ผู้ป่วยรายนี้มี recurrent MRSA bacteremia ก็ต้องหาว่ามีแหล่งของการติดเชื้อที่ไหนบ้าง เขายังมี femoral catheter อยู่ ก็ต้องคิดว่าจะต้องเอาออกอีกหรือไม่ ต้องตรวจร่างกายและ investigate หาว่ามี complication จาก MRSA bacteremia หรือไม่ เช่น infective endocarditis, osteomyelitis, septic arthritis, metastatic abscess, pulmonary emboli, pleural empyema, meningitis,หรือ local vascular access problems เช่น mycotic aneurysm of the abdominal aorta

Posted by : chpantip , E-mail : (chpantip@medicine.psu.ac.th) ,
Date : 2008-10-04 , Time : 09:49:33 , From IP : 172.29.3.68

ความคิดเห็นที่ : 6




   ผู้ป่วยได้รับการรักษาด้วย iv vancomycin (1 g สัปดาห์ละครั้ง) ร่วมกับ oral rifampin (300 mg b.i.d.) นาน 2 สัปดาห์ แพทย์อนุญาตให้ผป.กลับบ้านโดยอาการทั่วไปดียกเว้นปัญหาเรื่องการได้ยินซึ่งเกิดจากพิษต่อหูของ vancomycin

แต่ 1 วันต่อมา ผู้ป่วยต้องเข้ารพ.อีกเพราะปวดท้องและมีไข้อีก ครั้งนี้แพทย์ให้การรักษาด้วย IV teicoplanin (500 mg 3 times per week เพื่อหลีกเลี่ยงพิษต่อหูจาก vancomycin) และ oral rifampin (300 mg b.i.d.) ได้ทำ blood culture ไป 3 ขวด ซึ่งต่อมาขึ้น MRSA อีก

ในรูปคือ Abdominal CT ของผู้ป่วย พบความผิดปกติอะไรบ้างคะ

Posted by : chpantip , E-mail : (chpantip@medicine.psu.ac.th) ,
Date : 2008-10-04 , Time : 09:55:12 , From IP : 172.29.3.68

ความคิดเห็นที่ : 7


   วันนี้อาจารย์ตอบเร็วจังครับ ผมคิดว่าจะเสริมตรงเรื่องหา source infection จากเมื่อคืนซะหน่อยครับ เนื่องจากผู้ป่วยมีติดเชื้อตัวเดิม ควรส่ง sensitivity ยาของเชื้อด้วยว่าเป็น VRSA จริงหรือไม่ เพราะในไทยคิดว่า ณ ตอนนี้คงยังไม่มีรายงานเรื่อง VRSA เข้ามา แต่ในต่างประเทศอาจพบได้บ้างครับ ซึ่งถ้าเกิดเคสนี้เป็นเคสในเมืองไทย เราอาจ treat แบบ MRSA เช่น Vancomycin ไปก่อนเพราะยังสามารถรักษาการติดเชื้อครั้งที่แล้วได้ แต่ที่สำคัญคือต้องหา source infection ให้เจอครับ อย่างที่อาจารย์ได้ยกตัวอย่างไปแล้วครับ


เมื่อคืนง่วงมากครับ พิษจากการอดหลับอดนอน นอนตี2-3 มาหลายวัน เลยตอบไปไม่หมด ไม่คิดว่าอาจารย์จะเฉลยเร็วขนาดนี้ ผมเลยปล่อยไก่ไปซะแล้ว อิอิ

Posted by : harder , Date : 2008-10-04 , Time : 11:25:06 , From IP : 172.29.22.43

ความคิดเห็นที่ : 8


    จากรูป abdominal CT พบว่ามี calcified abdominal aorta แล้วก็พบว่ามี aneurysm อยู่ค่ะ คงเป็น mycotic aneurysm ที่เป็น complication ของ MRSA ในรายนี้ค่ะ
ผู้ป่วยรายนี้ก็เป็น high risk infection อยู่แล้ว ทั้งจากการที่เป็น ESRD ทำให้ immune function ไม่ดี, มี graft และทำ regular hemodialysis มีโอกาสเกิด infection ได้บ่อย, มี atherosclerotic plaque จาก metabolic syndrome ของผู้ป่วยเอง เมื่อมี MRSA ที่ตั้งต้นจาก infected AV graft เชื้อคงเข้าไป lodge ที่ palque แล้ว form เป็น aneurysm ขึ้นมาค่ะ
น่าจะรักษายากมากๆแล้วค่ะ antibiotic เองออกฤทธิ์ได้ไม่ดีค่ะ

Posted by : aomnaka , E-mail : (aomnaka@yahoo.com) ,
Date : 2008-10-04 , Time : 23:26:39 , From IP : 172.29.7.121

ความคิดเห็นที่ : 9


   ข้อนี้ผมดู CT ไม่เป็นอ่ะครับ ต้องให้คุณ aomnaka โชว์เดี่ยวซะแล้ว หากใครมีความเห็นเพิ่มเติม มาร่วมแสดงความคิดเห็นกันมากๆนะครับ

Posted by : harder , Date : 2008-10-05 , Time : 00:22:13 , From IP : 172.29.22.43

ความคิดเห็นที่ : 10


   คุณหมอ Aomnaka ตอบได้ถูกต้องแล้วค่ะ

Abdominal CT พบ aneurysm ที่ suprarenal abdominal aorta ได้เจาะหนองจาก aneurysm under guidance of sonography ผล pus culture ขึ้น MRSA
ถึงแม้ได้รับการรักษาด้วย teicoplanin และ rifampin ผู้ป่วยยังคงมีไข้สูงอยู่ blood culture ยังคงขึ้น MRSA ได้ทำ abdominal CT scan พบ disruption of the mural calcification of the abdominal aorta with progressive enlargement of a ruptured segmental mycotic aneurysm (รูป 1)

ผู้ป่วยเสียชีวิตที่ 4 เดือนหลังจากที่มี S. aureus bacteremia ครั้งแรก


Posted by : chpantip , E-mail : (chpantip@medicine.psu.ac.th) ,
Date : 2008-10-08 , Time : 16:07:52 , From IP : 172.29.3.68

ความคิดเห็นที่ : 11


   ในกรณีที่เชื้อ Staphylococcus aureus ขึ้นซ้ำๆใน blood cultures แม้ว่าผู้ป่วยจะได้รับยาปฏิชีวนะที่เหมาะสมแล้วก็ตาม สมควรที่จะส่งทำ CT scan และsonography อย่างรวดเร็วเพื่อหาว่ามี mycotic aneurysm ของ deeply seated arteries, โดยเฉพาะอย่างยิ่ง ในผู้ป่วยที่มี abdominal aortic calcification

ก่อนปีคศ. 1990 เชื้อก่อโรคที่พบบ่อยที่สุดของ suprarenal aortic mycotic aneurysm คือ Salmonella แต่ตั้งแต่คศ.1990 เป็นต้นมา กลายเป็น gram-positive cocci (คือ Streptococcus และ Staphylococcus) มากกว่า gram-negative bacilli (เช่น Salmonella) ทั้งนี้อาจเนื่องจากในสมัยก่อน สุขอนามัยยังไม่ดี และในสมัยปัจจุบันมีการทำ invasive procedure ทางคลินิกมากขึ้น

การติดเชื้อของ aorta หลังมี bacteremia เกิดขึ้นได้ 2 ทาง
-ทางแรก เชื้อแบคทีเรีย invade atherosclerotic lesion ใน lumen ของหลอดเลือดทำให้เกิดเป็น true aneurysm
-ทางที่ 2 แบคทีเรีย invasion ทาง vasa vasorum ทำให้เกิด necrosis ของ tunica intima และเกิดเป็น pseudoaneurysm

ในผู้ป่วยที่มี bacteremia calcified plaque ของ aorta อาจทำให้ S. aureus ไป colonize อยู่ ทำให้เกิดการติดเชื้อและกลายเป็น aneurysm แหล่งของการติดเชื้อแบบนี้ตรวจพบได้ยากเมื่อขณะยังไม่เกิดเป็น aneurysm

ยาปฏิชีวนะเข้าสู่ aneurysm ได้ยาก ด้วยเหตุนี้จึงทำให้ผู้ป่วยรายนี้เกิด relapse ของการติดเชื้อ S. aureus นอกเหนือจากนี้ S. aureus ยังคงอยู่ (persistent) หลังจากหยุดการรักษาด้วย vancomycin Relapse ของ S. aureus bacteremia สัมพันธ์กับการรักษาด้วย vancomycin

การเป็นซ้ำของ S. aureus bacteremia ในผู้ป่วยที่ทำ hemodialysis ซึ่งไม่ตอบสนองต่อการรักษาด้วยยาปฏิชีวนะที่เหมาะสม ต้องคิดถึง mycotic aneurysm ของหลอดเลือดโดยเฉพาะที่อยู่ลึกในช่องท้องและมีอาการที่ไม่ชัดเจน

เรื่องและรูป จาก Lee CC, et al. Clin Infect Dis 2000;30:823–4



Posted by : chpantip , Date : 2008-10-08 , Time : 16:13:27 , From IP : 172.29.3.68

สงวนสิทธิ์การแสดงความคิดเห็นสำหรับ สมาชิกเท่านั้น