ความคิดเห็นทั้งหมด : 11

หญิง 34 ปี ครรภ์แรก 22 สัปดาห์ มีไข้ ปวดท้องด้านขวาและคลื่นไส้อาเจียน


   หญิงอายุ 34 ปี ตั้งครรภ์แรก 22 สัปดาห์ ได้เข้ารับการรักษาในรพ.เนื่องจากมีไข้ ปวดท้องด้านขวาและคลื่นไส้อาเจียน
ตรวจร่างกาย นอกจากไข้ 38.8 C แล้วไม่พบความผิดปกติอื่นๆ

HB 11.8 g/dL, WBC 6700, platelets 175000, AST 64 IU/L และ ALT 44 IU/L
Abdominal ultrasonography: normal
fetal monitoring: no signs of distress

ผู้ป่วยได้รับ amoxicillin-clavulanic acid
อีก 24 ชั่วโมงต่อมา HB ลดลงเป็น 10.1 g/dL, platelets 60000, AST เพิ่ม
ขึ้นเป็น 101 IU/L และ ALT 71 IU/L
วันที่ 2 ของการอยู่รพ. HB ลดลงเป็น 9.3 g/dL, platelets 16000, และ WBC ยังคงปกติ

ผู้ป่วยมี hemolysis ซึ่งยืนยันได้จาก undetectable haptoglobin concentration และ high lactate dehydrogenase concentration (1579 U/L; N 266–500 U/L) total bilirubin 71 μmol/L (normal 5–20), และ direct bilirubin 45 μmol/L (0–9 mol/L) renal function ปกติ

วันที่ 2 ของการอยู่รพ. C-reactive protein ขึ้นสูง (210 mg/L; normal <10 mg/L), และ D-dimers เพิ่มขึ้นจาก 1386 μg/L เมื่อแรกรับ เป็น 9745 μg/L (0–278 μg/L), prothrombin time prolonged ที่17 s

Blood cultures: no growth

เนื่องจากผู้ป่วยอาการไม่ดีขึ้นและ biochemistry ดูเลวลง ผู้ป่วยจึงถูกส่งต่อมา
รพ.อีกแห่งหนึ่ง

ที่รพ.ใหม่ physical examination revealed vague abdominal tenderness. Blood pressure was 120/62 mm Hg, pulse was 110 bpm, and temperature was 37.4°C.

ในเบื้องต้น ผู้ป่วยได้รับการวินิจฉัยว่าเป็น HELLP (hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets) syndrome

ถาม
1. ท่านเห็นด้วยหรือไม่ว่าผู้ป่วยเป็น HELLP syndrome
2. มีการวินิจฉัยแยกโรคอะไรบ้าง
3. จะถามประวัติที่สำคัญอะไรบ้าง


Posted by : chpantip , E-mail : (chpantip@medicine.psu.ac.th) ,
Date : 2008-09-25 , Time : 10:01:12 , From IP : 172.29.3.68

ความคิดเห็นที่ : 1


   1. ท่านเห็นด้วยหรือไม่ว่าผู้ป่วยเป็น HELLP syndrome
ผมคิดว่าไม่น่าจะเป็น HELLP นะครับ ถึงแม้ criteria จะครบ แต่่ว่าปกติ HELLP มักเป็นร่วมกับ preeclampsia ซึ่งในผู้ป่วยรายนี้ BP 120/62 mmHg แม้โจทย์จะไม่ได้บอก BP ในช่วงแรกที่มา admit แต่ในระยะ 2-3 วันต่อมา BP วัดได้ 120/62 mmHg จากประวัติไม่มีประวัติเสีย volume มากนอกจากมีอาเจียน แต่ลำพังแค่อาเจียนอย่างเดียวคงไม่ทำให้ BP ลดลงมาเหลือ 120/62mmHg แน่ๆ ไม่งั้นคง shock ไปเรียบร้อยแล้ว จึงคิดว่าผุ้ป่วยไม่น่าจะมี BP สูงมาก่อนหน้านี้ ตรวจร่างกายก็น่าจะมีอาการแบบ severe preeclampsia ครับ เช่นขาบวม ปวดศีรษะ ตาพร่าเป็นต้น ซึ่งจากการตรวจร่างกายก็ไม่พบในผู้ป่วยรายนี้ อีกทั้งการเกิด HELLP มักเกิดในช่วงระยะท้ายของการตั้งครรภ์แล้วครับ ในผู้ป่วยรายนี้พึ่ง 22wks ทำให้คิดถึง HELLP น้อยครับ

2. มีการวินิจฉัยแยกโรคอะไรบ้าง
ไว้นึกออกแล้วจะมาโพสต์ใหม่อีกครั้งครับ

3. จะถามประวัติที่สำคัญอะไรบ้าง (ขอเดาว่าเด็กไม่มี fetal distress ตลอดการ admit นะครับ)
ประวัติ ANC , อาการที่เป็นร่วมอย่างอื่น เช่น ปวดศีรษะ ตาพร่า ขาบวม ฯ , ประวัติประจำเดือนก่อนการตั้งครรภ์ , ตกขาวและลักษณะอื่นๆที่ออกทาง vagina เช่น ลิ่มเลือด เศษเนื้อ ฯ
เนื่องจากคิด DDx ไม่ออก เลยไม่ทราบว่าจะซักประวัติแยกโรคอย่างไรดีครับ



ตอนนี้นึกออกเท่านี้ครับ เลยขอโพสต์ไว้เท่านี้ก่อนเพื่อเป็นการกระตุ้นเวบบอร์ดให้มีคนโพสต์แสดงความคิดเห็นกันต่อครับ

Posted by : harder , Date : 2008-09-26 , Time : 00:43:43 , From IP : 172.29.22.43

ความคิดเห็นที่ : 2




   ขอบคุณคุณหมอ harder มากค่ะ คุณหมอตอบได้รวดเร็วมาก ค้นหาข้อมูลมาตอบด้วย เก่งมากๆค่ะ

ผู้ป่วยให้ประวัติว่าทำงานที่ Flight division ที่ Brussels international airport

ในรูปคือ blood smear ของผู้ป่วย

ผู้ป่วยเป็นโรคอะไรคะ และจะให้การรักษาอย่างไร (มีครรภ์ 22 สัปดาห์)

Posted by : chpantip , E-mail : (chpantip@medicine.psu.ac.th) ,
Date : 2008-09-26 , Time : 16:07:50 , From IP : 172.29.3.68

ความคิดเห็นที่ : 3


   ผมลองเอาปัญหาในเคสนี้ไปถามเพื่อนนศพ. ปรากฎว่าไ่ม่มีใครนึกถึง malaria เลยครับ ส่วนใหญ่ก็จะตอบ HELLP กันบ้างหล่ะ Blood disorder บ้างหล่ะ แต่ไม่ยักมีใครนึกถึง malaria เลย (รวมทั้งตัวผมเองด้วย) เนื่องจากไปคิดถึงโรคที่อาจเกิดใน pregnancy อย่างเดียวเลย แต่พอได้ไปศึกษาหาความรู้เพิ่มเติมถึงได้รู้ว่า เจอ malaria ใน pregnancy ได้บ่อยเหมือนกัน ส่วนใหญ่เจอใน Second trimester ซะด้วย พลาดไปจริงๆครับในเคสนี้

พูดมาตั้งมากตอบเลยล่ะกันครับ Malaria ครับผม เห็น ring form ชัดแจ๋วเลย คิดว่าน่าจะเป็น P.falciparum ครับ สังเกตเห็น ring form อยู่ 2 ตัวใน RBC ตัวเดียวบริเวณกลางสไลด์ครับ

หลักการรักษาจะต่างไปจากคนทั่วไปครับเพราะยังมีอีกหนึ่งชีวิตในท้องด้วย ก็เลยแบ่งเป็นการรักษา 3 ส่วนดังนี้ครับ
1.รักษาตัวโรคมาลาเรีย
2.management complication ที่อาจเกิดขึ้น
3.management of pregnancy เนื่องจากการเป็นมาลาเรียในคนท้องจะส่งผลต่อเด็กในท้อง อาจ fetal distress หรือตายได้ (The prenatal and neonatal mortality may vary from 15 to 70%)

1.Treatment of Malaria
- ถ้าเป็น P.falciparum ให้ admit ทุกเคสครับ เชื้ออื่นอาจพอให้รักษาแบบ OPD ได้ในกรณีที่สะดวกมาโรงพยาบาล และอาการไม่รุนแรง
- ดู severity ของคนไข้ (General condition, pallor, jaundice, BP, temperature, haemoglobin, Parasite count, SGPT, S.bilirubin, S.creatinine, Blood sugar)
- monitor V/S ทั้งแม่และเด็ก q 2hr
- R.B.S. q 4-6hrs; haemoglobin and parasite count q 12 hrs; S.creatinine; S. bilirubin and I/O ทุกวัน
- การให้ยาที่อ่านมาจะให้ตาม trimester แต่ผมเลือกอันที่สามารถให้ได้ทุก trimester นะครับ เพราะว่าสะดวกต่อการจำ และคิดว่ายานี้น่าจะมีในรพช.ครับ
Chloroquine 600mg (base) start, 300mg after 6 hours, 24 hours & 48 hours
Quinine : start ด้วย IV form : 20mg/kg IV over 4 hrs, repeat 8 hourly. Maintenance: 10mg over 4 hours, 8 hourly. Follow with oral medication after clinically stable.
Oral form : 600mg 8hourly ( maximum 2 gm / day) for 7 days.

2.Management complication ที่อาจเกิดขึ้น ต้องระวังภาวะต่างๆเหล่านี้ที่อาจเกิดขึ้นได้ครับ เช่น Acute Pulmonary edema , Hypoglycemia , Anemia , Renal failure , Septic shock เป็นต้นครับ สังเกตว่าส่วนใหญ่เกิดจากภาวะทุพโภชนาการ กินไม่ได้ เสียน้ำมาก ดังนั้นเรื่อง V/S record I/O , Nutrition ต้องระวังให้ดีด้วยครับ และในรายที่เป็น Severe malaria มากๆที่พบได้ใน P.falciparum ก็อาจต้องทำ Exchange transfusion เพื่อลด Parasite load ลงไป ให้ Packed red cell ใหม่เข้าไปแทน

3.Management of pregnancy ในส่วนนี้ก็คงต้องระวังของตัวเด็กทารกเองครับ อาจต้องทำ NST เพื่อดูภาวะ fetal distress เป็นระยะๆ ร่วมกับ Advice ตัวแม่เองถึงอาการที่บ่งบอกว่าเด็กเิริ่มมีปัญหาเช่นดิ้นน้อยลงหรือไม่ดิ้นเลย มีน้ำคล่ำไหลออกมา ฯลฯ เป็นต้น ส่วนภาวะแทรกซ้อนที่เกิดในเด็ก ส่วนใหญ่เกิดจากปัญหา complication ที่เกิดขึ้นกับแม่ พูดให้เข้าใจง่ายคือ แม่เป็นลูกก็เป็นด้วย ดังนั้นต้องควบคุมและmanagement complication ของแม่ให้ดี ลูกก็จะเกิดปัญหาน้อยครับ

Posted by : harder , Date : 2008-09-27 , Time : 10:27:25 , From IP : 172.29.22.43

ความคิดเห็นที่ : 4


   อธิบายไม่ชัดเจนส่วน monitor V/S ทั้งแม่และเด็ก q 2hr ไม่ใช่ให้วัด V/S ของทารกในท้องนะครับ เพียงดูว่าหัวใจยังเต้นดี HR ปกติไม๊ ดิ้นดีรึเปล่า ครับผม

Posted by : harder , Date : 2008-09-27 , Time : 10:30:47 , From IP : 172.29.22.43

ความคิดเห็นที่ : 5


   ขอบคุณคุณหมอ harder ค่ะ ที่ตอบมาถูกต้องแล้วค่ะ ดิฉันขอแก้ไขบางส่วนนะคะ

Harder: 1.Treatment of Malaria
- ถ้าเป็น P. falciparum ให้ admit ทุกเคสครับ เชื้ออื่นอาจพอให้รักษาแบบ OPD ได้ในกรณีที่สะดวกมาโรงพยาบาล และอาการไม่รุนแรง

พรรณทิพย์: ไม่จำเป็นต้อง admit ผู้ป่วย falciparum malaria ทุกรายค่ะ ให้รักษาแบบ OPD ได้ในกรณีที่อาการไม่รุนแรงและสะดวกมาโรงพยาบาล แต่ถ้าเป็น severe and complicated malaria ก็ต้อง admit ค่ะ

เรื่อง severe malaria อ่านกระทู้ "A 21 YOF has fever for 3 days" วันที่ 23/06/08 นะคะ


Harder: การรักษา
Chloroquine 600mg (base) start, 300mg after 6 hours, 24 hours & 48 hours

พรรณทิพย์: ใช้ chloroquine รักษา falciparum malaria ไม่ได้นะคะ เพราะ P. falciparum ในประเทศไทยดื้อ chloroquine 100% ในขณะนี้ drug of choice สำหรับ falciparum malaria ทั้ง uncomplicated และ complicated คือ artesunate ส่วน quinine+doxycyline (หรือ clindamycin ในคนท้องหรือเด็ก) ก็ใช้ได้ค่ะ


Posted by : chpantip , E-mail : (chpantip@medicine.psu.ac.th) ,
Date : 2008-10-02 , Time : 08:33:09 , From IP : 172.29.3.68

ความคิดเห็นที่ : 6


   ขอขอบคุณอาจารย์พรรณทิพย์สำหรับความรู้ครับผม

Posted by : harder , Date : 2008-10-02 , Time : 22:02:27 , From IP : 172.29.22.43

ความคิดเห็นที่ : 7


   Artesunate:
Oral-100mg BD on day 1, then 50mg BD for 4-6 days (Total dose 10mg/kg).
IM / IV-120mg on Day 1 followed by 60mg daily for 4 days. In severe cases an additional dose of 60mg after 6 hours on Day 1

Posted by : harder , Date : 2008-10-03 , Time : 21:14:44 , From IP : 172.29.22.43

ความคิดเห็นที่ : 8


   ผู้ป่วยรายนี้เป็น airport malaria ซึ่งก่อนหน้านี้ก็มีหลายรายงาน ผู้ป่วยเป็นผู้ปฏิบัติงานในสนามบิน และได้ contact กับเครื่องบินที่มาจากอัฟริกา

Blood smear ของผู้ป่วยพบ ring form ของ Plasmodium falciparum ในเบื้องต้น parasite count = 20% (= 570 000 parasites per μL of blood)
ผู้ป่วยได้รับ quinine ทันที 16 ชั่วโมงหลัง admission ทั้งๆ ที่ parasite count ลดลง ผู้ป่วยซึมลง

ท่านจะ manage อย่างไรต่อไป



Posted by : chpantip , E-mail : (chpantip@medicine.psu.ac.th) ,
Date : 2008-10-05 , Time : 14:20:06 , From IP : 172.29.3.68

ความคิดเห็นที่ : 9


   ผู้ป่วย severe malaria ซึมลงหลังให้ quinine ก็ต้องคิดว่า
1. เกี่ยวกับ severe malaria เอง อาจมี hypoglycemia จาก hyperparasitemia, inadequate intake ต้องดูเรื่อง electrolytes และ metabolic dysorder อื่นๆ
2. Quinine เป็นตัวกระตุ้นให้ insulin ถูกหลั่งออกมามาก



Posted by : chpantip , E-mail : (chpantip@medicine.psu.ac.th) ,
Date : 2008-10-08 , Time : 08:12:14 , From IP : 172.29.3.68

ความคิดเห็นที่ : 10


   24 ชั่วโมงหลังเข้ารับการรักษาในรพ. แพทย์ได้เริ่มทำ exchange blood transfusion ทำให้parasite density ลดลงอย่างรวดเร็วและผู้ป่วยฟื้นรู้ตัวดี ได้เริ่มให้ clindamycin ร่วมกับ quinine นาน 1 สัปดาห์ ผู้ป่วยหายดี

ต่อมาเมื่อครบกำหนดครรภ์ ผู้ป่วยคลอดบุตรเป็นเพศหญิงที่มีสุขภาพดี

ตามที่คุณหมอ harder ตอบมาว่าควรเลือกใช้ artesunate ในผู้ป่วยรายนี้ เป็น choice ที่ถูกต้องนะคะ ควรให้เป็นยารูป IV (120mg on Day 1 followed by 60mg daily for 4 days. In severe cases an additional dose of 60mg after 6 hours on Day 1) artesunate ทำให้ลด parasitemia ได้รวดเร็วกว่า quinine คือ quinine ลด parasite burden 50% ใน 24 ชั่วโมง แต่
artemisinin ลดเชื้อได้ดีกว่า คือ ลดได้ 90% ใน 24 ชั่วโมง (Hien & White, 1993)





Posted by : chpantip , E-mail : (chpantip@medicine.psu.ac.th) ,
Date : 2008-10-08 , Time : 08:20:20 , From IP : 172.29.3.68

ความคิดเห็นที่ : 11


   
ผู้ป่วย HELLP ส่วนใหญ่ได้รับการวินิจฉัยที่ 28–36 สัปดาห์ของการตั้งครรภ์ โดยมีเพียง <3% ที่เกิดขึ้นที่ 17–20 สัปดาห์ HELLP syndrome พบบ่อยที่สุดว่าสัมพันธ์กับ severe pre-eclampsia แม้ว่า 15–20% ของผู้ป่วยไม่ได้มี hypertension หรือ proteinuria มาก่อน

ในผู้ป่วยรายนี้ อยู่ในระยะต้นของการตั้งครรภ์ มีไข้สูง และไม่มี pre-eclampsia ทำให้แพทย์ต้องหาสาเหตุอื่นๆที่ทำให้เกิดอาการดังกล่าว ผู้ป่วยรายนี้แสดงให้เห็นว่า acute malaria ในหญิงมีครรภ์สามารถมีอาการโรคที่เหมือน HELLP syndrome ได้

การซักประวัติอย่างถี่ถ้วน รวมถึงประวัติการทำงาน ทำให้ได้มาซึ่งการวินิจฉัยโรคที่ถูกต้องและการรักษาที่สามารถช่วยชีวิตผู้ป่วย

เรื่องและรูป จาก Tournoy J. Lancet 2006;368:90


Posted by : chpantip , E-mail : (chpantip@medicine.psu.ac.th) ,
Date : 2008-10-08 , Time : 08:23:25 , From IP : 172.29.3.68

สงวนสิทธิ์การแสดงความคิดเห็นสำหรับ สมาชิกเท่านั้น