ความคิดเห็นทั้งหมด : 4

ชาย 24 ปี ปวดหัวและปวดหลังมานาน 1 เดือน


   ชายอายุ 24 ปี แข็งแรงดีมารพ. เนื่องจากปวดหัวและปวดหลังมานาน 1 เดือน
-เมื่อ 7 เดือนก่อน ผู้ป่วยได้รับการผ่าตัด excision pilonidal sinus cyst ของ sacrum under rachianesthesia แผลผ่าตัดหายช้า
-ผู้ป่วยได้เข้ารับการรักษาที่รพ.แห่งหนึ่ง ได้รับการเจาะหลัง CSF: hypercellularity, protein สูง และ glucose ต่ำ CSF culture: negative
-ผู้ป่วยได้รับการรักษาแบบ empiric ด้วย ceftriaxone และ vancomycin
ในช่วงแรกอาการดีขึ้น ไข้ลง แต่ต่อมา ไข้ขึ้นมาใหม่และผู้ป่วยถูกส่งต่อมา

PE: he was febrile and had papilledema, a stiff neck, 6th nerve paralysis, diminished patellar reflexes, and both ankle jerks were absent; a bilateral Lasegue sign was present.


ESR = 56 mm และ WBC count = 11,600 cells/mL
CSF: WBC count of 6400 cells/mL (56% neutrophils), protein = 496 mg/dL, และ glucose = 52 mg/dL, CSF culture: negative.
cranial CT ปกติ
spinal MRI: lumbosacral arachnoiditis

ผู้ป่วยได้รับยาปฏิชีวนะพร้อมกับ dexamethasone

20 วันต่อมา อาการของผู้ป่วยเลวลง เจาะหลังครั้งใหม่ พบว่า CSF เป็นน้ำหนองและพบ septate hyphae ซึ่งต่อมาเพาะเชื้อขึ้น Scedosporium apiospermum ซึ่งเป็น asexual form ของ Pseudallescheria boydii

ท่านจะให้การรักษาผู้ป่วยด้วยยาใด


Posted by : chpantip , E-mail : (chpantip@medicine.psu.ac.th) ,
Date : 2008-09-22 , Time : 10:00:41 , From IP : 172.29.3.68

ความคิดเห็นที่ : 1


   เลือก voriconazole ค่ะ และถ้ามี abscess ก็ต้อง surgery ด้วยค่ะ

เนื่องจาก Pseudallescheria boydii จะดื้อต่อ Amphotericin B และ fluconazole อยู่แล้ว
ส่วนยาที่ active ต่อ P. boydii ทั้งยาในกลุ่ม azole อื่นๆ คือ itraconazole และ ketoconazole รวมถึงยากลุ่ม echinocandin เช่น caspofungin ก็ผ่าน blood brain barrier ได้ไม่ดี ไม่สามารถ treat CNS infection ได้

ดังนั้น ขณะนี้ voriconazole จึงเป็น drug of choice ค่ะ

Posted by : aomnaka , Date : 2008-09-24 , Time : 23:03:59 , From IP : 172.29.7.96

ความคิดเห็นที่ : 2


   เนื่องจากเป็นเชื้อที่อยู่ในกลุ่ม fungal รวมทั้งตำแหน่งที่อยู่ใน CSF ดังนั้นการเืลือกยาจึงควรคำนึงถึง absorption , distribution , metabolism , excretion ของยาด้วย (พึ่งเรียนกับอาจารย์สุเทพมาสดๆร้อนๆเลยครับ)

เห็นด้วยกับการใช้ยา Voriconazole ครับ (http://www.gpo.or.th/rdi/html/voriconazole.html) เมื่อพิจารณาถึงคุณสมบัติของยาัทั้งการ absoption และ distribution ของตัวยาแล้ว คิดว่าเหมาะกับการรักษา fungal ใน CSF ครับ ผ่าน blood brain barrier ได้ดีเลยทีเดียว

อีกทั้งยังมี report แนะนำการใช้ Voriconazole ในการรักษา fungal ด้วยครับ แต่มิได้ copy paper มายืนยันด้วย เผลออ่านและปิดไปซะแล้ว หาอ่านได้ใน pubmed ครับ

Posted by : harder , Date : 2008-09-25 , Time : 23:00:48 , From IP : 172.29.22.43

ความคิดเห็นที่ : 3


   

เภสัช Wichy ขอร่วมแจมบ้างครับ จึงนำข้อมูลยา Voriconazole มาฝาก

Pseudallescheria boydii และ Scedosporium apiospermum ต่างก็เป็นเชื้อราชนิดเดียวกัน เพียงแต่ Pseudallescheria boydii ใช้เรียกตอนเชื้อราสืบพันธุ์แบบอาศัยเพศ จะคล้ายคลึงกับเชื้อราในกลุ่ม Aspergillus และ Scedosporium apiospermum ใช้เรียกตอนเชื้อราสืบพันธุ์แบบไม่อาศัยเพศ
ผู้ป่วยที่มีการติดเชื้อในสมองเช่นเดียวกับกรณีนี้ จากรายงานแพทย์ทั่วโลก ตั้งแต่ปี คศ. 1953-2000 มีทั้งสิ้น 39 ราย และเสียชีวิตจากเชื้อราดังกล่าว 30 ราย การที่ผู้ป่วยมีอัตราการเสียชีวิตสูงเช่นนี้ เนื่องจากเชื้อรา P. boydii ดื้อต่อยาต้านเชื้อราหลายชนิดทั้ง amphotericin B, fluconazole และ Itraconazle
ในเดือน พฤษภาคม ปี 2000 องค์การอาหารและยาแห่งสหรัฐอเมริกาได้ประกาศรับรองยา Voriconazole ในการรักษาเชื้อรา ซึ่งพบว่ามีประสิทธิภาพดีกับเชื้อราหลายชนิดด้วยกัน และสามารถยับยั้งเชื้อ P. boydii ได้ แต่ข้อมูลการใช้ยา voriconazole เพื่อรักษาฝีที่สมองจากเชื้อ P. boydii นั้นยังไม่มีข้อมูลวิจัยเชิงคลินิก มีเพียง case report เท่านั้น
Voriconazole จัดอยู่ในกลุ่มยา Triazole fungal agent โดยมีกลไกยับยั้งการสังเคราะห์ ergosterol ของเชื้อรา ยานี้ถูกเปลี่ยนแปลงที่ตับ โดย CYP450,CYP2C19, CYP2C9, CYP3A4 ดังนั้นต้องระวังยาที่ถูกเปลี่ยนแปลงโดยเอนไซม์เหล่านี้
อาการไม่พึงประสงค์ที่สำคัญ คือ : visual perception, blurred vision, color vision change ซึ่งพบได้บ่อย และสัมพันธ์กับการบริหารยาที่เร็วเกินไป นอกจากนี้ยังมีผลข้างเคียงต่อตับ และระบบประสาทส่วนกลางอีกด้วย
รูปแบบยา Voriconazole ประกอบไปด้วย รูปแบบรับประทานขนาด50 และ200 มิลลิกรัม และ รูปแบบการบริหารยาทางหลอดเลือดดำขนาด vial ละ 200 มิลลิกรัม

และประการสำคัญข้อสุดท้าย ผู้ป่วยที่มีการทำงานของไตน้อยกว่า 50 ml/min ไม่ควรใช้ยา Voriconazole ในรูปแบบยาฉีด เนื่องจากสารช่วยละลายที่อยู่ในยาฉีด คือ Cyclodextrin จะสะสมและเป็นพิษได้ จึงควรเปลี่ยนให้ผู้ป่วยไปใช้ยาในรูปแบบรับประทานชนิดเม็ด

ปล. ขอโทษครับที่ตอบยาว แต่ทุกอย่างเป็นประเด็นสำคัญจริงๆ

เอกสารอ้างอิง

DRUGDEX(R) Editorial Staff: Voriconazole (Drug Dex Evaluation). In: Klasco RK (Ed):
DRUGDEX® System. Thomson MICROMEDEX, Greenwood Village, Colorado (Edition expires [3/2005]).

Jeu L, Piacenti FJ, Lyakhovetskiy AG, Fung HB. Voriconazole. Clin Ther
2003;25(5):1321-81.



Posted by : wichy , Date : 2008-09-28 , Time : 17:02:57 , From IP : 222.123.177.220

ความคิดเห็นที่ : 4


    ขอบคุณคุณหมอ aomnaka. นศพ. harder และภก. Wichy มากค่ะ คำตอบของทั้ง 3 ท่านทำให้เห็นภาพของ Pseudallescheria boydii meningitis ที่สวยงาม ยังจำกันได้ใช่ไหมคะ ที่ บิ๊ก ดีทูบี ขับรถตกคูข้างถนนแล้วต่อมา pneumonia ตามมาด้วย meningitis จากเชื้อนี้

ขอเล่า progression ของผู้ป่วยรายนี้ต่อค่ะ

ผู้ป่วยได้รับ intravenous voriconazole IV ในขนาด 6 mg/kg/12 ชั่วโมงในวันแรก แล้วลดเป็น 4 mg/kg/12 ชั่วโมง ผู้ป่วยไข้ลงและมีอาการดีขึ้น หลัง 12 วันเพาะเชื้อจาก CSF ไม่ขึ้น หลัง 4 สัปดาห์ ได้เปลี่ยนเป็น oral voriconazole (200 mg/12 h) ไม่มีผลข้างเคียงจากยา ยกเว้น hepatic enzyme สูงขึ้นเล็กน้อยชั่วคราว
การศึกษาฤทธิ์ของยาต้านเชื้อราต่างๆ ต่อเชื้อที่แยกได้จากผู้ป่วย ได้ค่า MICs ดังต่อไปนี้ amphotericin B, 2 μg/mL; itraconazole, 2 μg/mL; fluconazole, 64 μg/mL; miconazole, 0.12 μg/mL; และ voriconazole, 0.5 μg/mL

ระหว่างการรักษาด้วยยากิน ระดับ voriconazole ในplasma และ CSF levels = 1.92 μg/mL และ 0.56 μg/mL, ตามลำดับ, ซึ่งสูงกว่า MICs

หลัง 7 เดือน CSF เป็นปกติ ผู้ป่วยได้รับการรักษาอยู่นาน 12 เดือน หลังจากนั้นผู้ป่วยสบายดี ยกเว้นมี mild sciatica


Posted by : chpantip , E-mail : (chpantip@medicine.psu.ac.th) ,
Date : 2008-09-30 , Time : 15:24:11 , From IP : 172.29.3.68

สงวนสิทธิ์การแสดงความคิดเห็นสำหรับ สมาชิกเท่านั้น