ความคิดเห็นทั้งหมด : 3

หญิง 61 ปี มีไข้ต่ำๆ มีก้อนที่ด้านหน้าของคอ




   หญิงอายุ 61 ปี มาที่ ER ด้วยเรื่องเจ็บคอ ไข้ต่ำๆ มีก้อนกดเจ็บที่ด้านหน้าของคอและเจ็บที่ก้อนมากขึ้นเวลากลืนมานาน 1 สัปดาห์ ผู้ป่วยกินยา cephalexin มา 5 วัน

PE: afebrile, alert, พูดคล่องแต่เสียงแหบ, tachycardic
had a soft, mobile, and tender erythematous anterior cervical swelling.

Flexible nasopharyngoscopy: diffuse supraglottic edema and erythema with a thick purulent fluid lacing the piriform sinuses.

White blood count was 25,600/cumm with 81% neutrophils.

1. ในรูปคือ CT of the neck พบความผิดปกติอะไรบ้าง
2. การวินิจฉัยโรคคืออะไร
3. จะ manage อย่างไรต่อไป


Posted by : chpantip , E-mail : (chpantip@medicine.psu.ac.th) ,
Date : 2008-09-17 , Time : 14:33:02 , From IP : 172.29.3.68

ความคิดเห็นที่ : 1


    จาก CT คิดว่ามี rim-enhancing collection ที่บริเวณด้านซ้ายและ anterior ต่อ trachea, มี trachea shift to the right เล็กน้อย, soft tissue swelling ด้วยค่ะ

ขอ Dx ว่าเป็น deep neck infection ค่ะ ส่วนที่ scope แล้วพบว่ามี thick purulent fluid จาก pyriform sinus แสดงว่าน่าจะมี pyriform sinus fistula ด้วยค่ะ

management ก็ให้เป็น iv antibiotic drugs น่าจะ cover เชื้อใน oropharynx, Streptococcus spp., anaerobic organisms, ไม่แน่ใจว่าจะต้องรวมถึง enterobacteriacae ด้วยรึเปล่าค่ะ ถ้าเป็น augmentin จะพอไหมคะ
ที่เหลือก็ต้อง drainage และปิด fistula ป้องกัน recurrent infection
ระหว่างการรักษาต้องระวังเรื่อง airway compromise ด้วยค่ะ

Posted by : aomnaka , Date : 2008-09-18 , Time : 00:47:27 , From IP : 172.29.7.226

ความคิดเห็นที่ : 2


   ขอบคุณคุณหมอ aomnaka มากค่ะ ที่ตอบมาถูกต้องแล้วค่ะ

CT showed a large, predominantly left-sided, cervical abscess extending from the clavicle to the thyroid cartilage and surrounding the left thyroid lobe.

Thyroid-stimulating hormone concentration = 0.09 mU/L (normal 0.5–4.5), free T4 > 119.7 pmol/L (N 9.0–20.6), and T3 = 36.4 pmol/L (12.2–30.7).
Serum thyroglobulin = 3038 μg/L (10–40).

Diagnosis: acute suppurative thyroiditis with thyrotoxicosis

ได้ให้ antibiotics aและ β blockers

Intraoperative laryngoscopy ไม่พบ fistulous tracts ใน piriform sinuses ได้ผ่าตัดเพื่อเจาะฝีและระบายหนอง พบว่าต่อมไทรอยด์อักเสบมาก
fine-needle aspiration cytology ของต่อมไทรอยด์: disrupted thyroid follicles with polymorphonuclear cells.

หลังผ่าตัด ไข้ลงแต่ผู้ป่วยยังมีหัวใจเต้นเร็วและซึมๆ ได้ให้การรักษาด้วย intravenous dexamethasone เพื่อลด subglottic edema และการอักเสบของต่อมไทรอยด์ ยาปฏิชีวนะที่ใช้คือ metronidazole และ cefazolin ให้นาน 21 วัน

ผลการเพาะเชื้อหนองที่ได้จากการผ่าตัดขึ้น Streptococcus viridans และ Peptostreptococcus sp.

วันที่ 15 หลังผ่าตัด ผู้ป่วยพูดคุยได้ดีและระดับ free T4 ปกติ

Barium swallow ไม่พบ fistulous tract

ผู้ป่วยกลับบ้านหลังจากอยู่รพ.นาน 49 วัน จากการติดตามนาน 2 ปี ผู้ป่วย euthyroid และสบายดี


Posted by : chpantip , E-mail : (chpantip@medicine.psu.ac.th) ,
Date : 2008-09-22 , Time : 11:36:16 , From IP : 172.29.3.68

ความคิดเห็นที่ : 3


   การติดเชื้อของต่อมไทรอยด์พบได้น้อยเนื่องจากมี fibrous capsule หุ้มอย่างสมบูรณ์ มีเลือดและน้ำเหลืองเลี้ยงมากและมีระดับ iodine สูง

เชื้อก่อโรคที่พบบ่อยที่สุดว่าทำให้เกิด acute suppurative thyroiditis คือแบคทีเรียโดยพบว่าเกิดจากเชื้อแบคทีเรียแกรมบวก (staphylococcus และ streptococcus species)บ่อยที่สุด เชื้อรา ไวรัส และพยาธิสามารถทำให้เกิด acute suppurative thyroiditis ได้เช่นกัน

ในผู้ใหญ่ การติดเชื้อของต่อมไทรอยด์มาจากทางเลือดหรือน้ำเหลืองเป็นสำคัญ อย่างไรก็ตาม เชื้อโรคอาจเข้ามาจาก direct traumatic inoculation จากการติดเชื้อที่อยู่ใกล้เคียง หรือจาก congenital anomalies

acute suppurative thyroiditis มักมี upper respiratory infection นำมาก่อน ผู้ป่วยที่มีความผิดปกติของต่อมไทรอยด์อยู่เดิมมีความเสี่ยงมากกว่าที่จะมี acute suppurative thyroiditis แต่พบได้น้อยว่ามี acute suppurative thyroiditis เกิดขึ้นในผู้ป่วย thyrotoxicosis ใน acute suppurative thyroiditis การแตกของ follicles ทำให้ preformed thyroid hormone ถูกปล่อยเข้าสู่กระแสเลือดและสามารถทำให้เกิด thyrotoxicosis ชั่วคราวได้ ผลของ thyroid function tests กลับเป้นปกติในผู้ป่วยส่วนใหญ่ภายใน 1–3 เดือน

การรักษาประกอบด้วย supportive care, intravenous antibiotics และ β blockade เพื่อควบคุม peripheral effect ของ thyroid ถ้ามีฝีก็ควรทำ surgical drainage ในผู้ป่วยรายนี้ จากการตรวจพบโดย flexible endoscopy แพทย์นึกถึง fistula ของ branchial arch ที่ 4 และ 5 อย่างไรก็ตาม imaging study ไม่พบ anomaly Fourth branchial arch remnants พบได้น้อยและสามารถทำให้เกิด recurrent episodes ของ acute suppurative thyroiditis ได้โดยเฉพาะอย่างยิ่งในเด็ก Definitive therapy คือ total excision และปิด piriform sinus ควรทำ thyroid lobectomy ถ้ามี tract ผ่าน thyroid lobe

Acute suppurative thyroiditis พบได้น้อยแต่ต้องนึกถึงในผู้ป่วยที่มีไข้ร่วมกับมี acute painful anterior neck swelling

เรื่องและรูป จาก Dunham B. Lancet 2006;368:1742


Posted by : chpantip , E-mail : (chpantip@medicine.psu.ac.th) ,
Date : 2008-09-22 , Time : 11:39:14 , From IP : 172.29.3.68

สงวนสิทธิ์การแสดงความคิดเห็นสำหรับ สมาชิกเท่านั้น