ความคิดเห็นทั้งหมด : 7

Facial palsy in a hemodialysis patient

หญิงอายุ 67 ปี มาที่ ER เนื่องจากมี left-sided facial weakness ซึ่งเกิดขึ้นเร็ว ผู้ป่วยมี end-stage renal failure secondary to diabetes และได้ทำ hemodialysis สัปดาห์ละ 3 ครั้งมานาน 15 เดือน
ผู้ป่วยได้รับการวินิจฉัยว่าเป็น Bell palsy และแพทยให้กลับบ้านโดยได้รับยา acyclovir 200 mg กินวันละ 5 ครั้ง ในสัปดาห์ต่อมา ผู้ป่วยบอกญาติว่าเดินโคลงเคลง ญาติสังเกตว่าผู้ป่วยอารมณ์แปรปรวนและดูซึมๆเป็นๆหายๆ แพทย์จึงรับผู้ป่วยในรพ.เพื่อหาสาเหตุ

PE: conscious, Glasgow coma score (GCS) of 15/15.
CN: A dense left lower motor neuron 7th cranial nerve palsy
Cerebellar signs: past-pointing and ataxic broad-based gait
แพทย์ได้หยุด acyclovir therapy อีก 24 ชั่วโมงต่อมา ผู้ป่วยซึมมากขึ้น GCS score ลดเป็น 6/15
ถาม
1. รูป A และ B เป็น MRI brain ของผู้ป่วย พบความผิดปกติอะไรบ้าง

2. การวินิจฉัยโรคคืออะไร

Posted by : chpantip , E-mail : (chpantip@medicine.psu.ac.th) ,
Date : 2008-09-08 , Time : 12:59:31 , From IP : 172.29.3.68

ความคิดเห็นที่ : 1

1.
รูป A
MRI Brain hyperintensity lesion at แถวๆ both posterior fossa
(แยกจาก cerebellum ได้) น่าจะเป็น hematoma

รูป B เดาเอานะครับ hematoma + brain swelling อาจจะไปกดเบียด Left facial nerve ทำให้ผู้ป่วยมีอาการ facial palsy

2. Dx :
เริ่มจาก Approach ก่อนนะครับ

Where is the lesion ; Facial palsy LMN + cerebellar lesion แสดงถึง รอยโรคบริเวณ posterior fossa ยืนยันด้วย MRI ดังกล่าว

Etiology ; clinical coarse มีอาการ abrupt and progressive ประมาณ อาทิตย์
แต่จาก MRI น่าจะเป็นเลือดมากที่สุด ครับ หน้าตา ไม่เหมือน Epidural hematoma ก้อน่าจะเป็น subdural hematoma ได้ ครับ

สรุป Dx
- Subdural hematoma
- Brain herniation

ผิดถูก ได้โปรดให้อภัย ...

Posted by : sagittareusinternist , Date : 2008-09-08 , Time : 16:18:30 , From IP : 172.29.5.213

ความคิดเห็นที่ : 2

คุณ sagittareus ตอบไปก่อนซะแล้ว...

เนื่องจากผู้ป่วยเป็น ESRF with secondary to diabetes ซึ่งอาการทั้งหมดน่าจะเกิดมานานแล้วและพึ่งต้องทำ dialysis มานาน 15 เดือน , อายุ 67 ปี ซึ่งมักมี HT ควบคู่กับ DM ร่วมด้วย , จากปัจจัยดังกล่าวน่าจะทำให้เกิด Vascular malformation อีกทั้ง HT อาจทำให้เกิด hematoma เกิดขึ้นได้
1.เห็นด้วยกับคุณ Sagittareus ครับ แต่เพิ่มเติมหน่อยครับน่าจะเป็นบริเวณ Lateral Pontomedullary (AICA)

2.ผ่านมาอาทิตย์นึง รอยโรคมี progressive เห็น swollen cerebellum
Dx. - Subdural hematoma

Posted by : harder , Date : 2008-09-08 , Time : 23:53:07 , From IP : 172.29.22.43

ความคิดเห็นที่ : 3

ขอบคุณคุณหมอ sagittareusinternist และคุณหมอ harder มากค่ะ ที่ตอบว่า เป็น subdural hematoma ถูกแล้วนะคะ

ขอเฉลยค่ะ
MRI brain: an extra-axial hematoma in the subdural space present in both sides of the posterior fossa, inferior and anterior to the cerebellum. The hematoma caused indentation of the cerebellar hemisphere on the left side, with some adjacent edema in the cerebellar substance. On the left, the haematoma tracked anteriorly into the internal auditory canal (figure B). The brainstem was normal. There were a few small T2 high-signal lesions in the cerebral matter likely to represent small-vessel ischemia.

ผู้ป่วยได้รับการรักษาด้วย heparin-free hemodialysis เป็นระยะสั้นคือวันละ 2 ชั่วโมง ทุกวัน เพื่อ maintain cerebral perfusion และสมองบวม จึงให้ dialysate sodium สูงที่ 148 mmol/L และรักษาอุณหภูมิของ dialysate ให้เย็นที่ 35°C ร่วมกับให้ mannitol bolus (100 mL 20% solution) หลังชั่วโมงแรก

ผู้ป่วยรู้ตัวขึ้นอย่างมากหลัง dialysis session แรก และในวันที่ 4 ของการรักษาในรพ. GCS score เป็น 15/15 หลังจากนั้นผุ้ป่วยสบายดีโดยได้รับ hemodialysis มาตลอด แต่เสียชีวิต 1 ปีต่อมาจากภาวะแทรกซ้อน ของปอดอักเสบ

ขอถามต่อค่ะ
1. ในผู้ป่วยรายนี้ เกิด subdural hematoma ได้อย่างไร
2. สาเหตุที่พบบ่อยของ lower motor neuron facial palsy คืออะไร
3. การรักษาด้วย acyclovir ในผู้ป่วย ESRD มีข้อควรระวังและข้อเสียอย่างไรบ้าง

Posted by : chpantip , E-mail : (chpantip@medicine.psu.ac.th) ,
Date : 2008-09-15 , Time : 16:04:17 , From IP : 172.29.3.68

ความคิดเห็นที่ : 4

1. ในผู้ป่วยรายนี้ เกิด subdural hematoma ได้อย่างไร
- ผู้ป่วยอายุ 67 ปี ร่วมกับเป็นเบาหวานซึ่งเป็นนานมากจนทำให้เกิดDiabetic nephropathyระยะสุดท้าย โจทย์ก็ไม่ได้บอก V/S มาด้วย แต่เดาว่าน่าจะมี HT ร่วมด้วยเนื่องจาก DM มักมาคู่กับ HT ซึ่งการเป็น DM นานๆอาจทำให้เกิด Vascular malformation และ HT ทำให้เสี่ยงต่อการเกิด hematoma ครับ อีกทั้งการเกิด Spontaneous subdural hematoma มักพบร่วมกับการเป็น Uremia(จากHxผู้ป่วยมีอาการซึม อารมณ์แปรปรวน)โดยเฉพาะอย่างยิ่งถ้าค่า BUN สูงกว่า 150-200 mg/dL(ไม่แน่ใจนะครับ ใช้ความรู้นศพ.เท่าที่มี)

2. สาเหตุที่พบบ่อยของ lower motor neuron facial palsy คืออะไร
- อันนี้ไ่ม่รู้จริงๆครับ แต่ขอเดาว่าเป็นพวก Viral or Bacterial infection เช่น typhoid fever/syphillis/tuberculosis/middle ear infections , เป็น DM นานๆ , subdural hematoma (เอาโจทย์มาอ้างล่ะกันครับ)

3. การรักษาด้วย acyclovir ในผู้ป่วย ESRD มีข้อควรระวังและข้อเสียอย่างไรบ้าง
- Acyclovir-induced neuropsychiatric symptoms หากปรับ dose ไม่ดี อาการที่พบได้บ่อย เช่น Tiredness, confusion และ visual and auditory hallucinations
- crystal precipitation in tubuli หากคุม hydration ไม่ดี
- เนื่องจากลดการ excretion ทำให้เพิ่ม hepatic metabolism ตับทำงานหนักมากขึ้น
- นึกไม่ออกแล้วคร้าบ

Posted by : harder , Date : 2008-09-15 , Time : 23:47:05 , From IP : 172.29.22.43

ความคิดเห็นที่ : 5

ขอเพิ่มเติมเกี่ยวกับประเด็นยา Acyclovir ครับ

ผู้ป่วยรายนี้ได้รับ acyclovir 200 mg กินวันละ 5 ครั้ง เป็นเวลามา 1 สัปดาห์ และ on HD สัปดาห์ละ 3 ครั้ง ซึ่งยา Acyclovir ใน case นี้ อาจจะมีระดับยาในเลือดสูงขึ้น ซึ่งเป็นไปได้ว่าจะเกิด

1. Acyclovir induced neuropsychiatric symptoms ได้ ทั้งจากตัวยา acyclovir เอง และจาก metaboite ของมัน คือ 19-carboxymethoxymethylguanine (จำตัวย่อดีกว่าครับ CMMG) ซึ่งมีรายงานว่าทั้ง Acyclovir และ CMMG สัมพันธ์อาการของผู้ป่วย โดยเฉพาะอย่างยิ่งพบว่าระดับ CMMG ในเลือดเป็น strong predictor ในการเกิดอาการ และยังพบอีกว่าในผู้ป่วย ESRD นั้น การ metabolism ยาผ่านตับจะมีมากขึ้น ทำให้ CMMG มีปริมาณสูงขึ้นในร่างกายอีกด้วย

2. ต้องระวังการเกิด Crystalluria ใน case นี้ (มีรูปแนบครับ) เพราะผู้ป่วยรายนี้ on HD อาจมีการ restrict น้ำ ทำให้เกิดการตกตะกอนได้ง่าย อย่างไรก็ดี ส่วนใหญ่ที่รายงานการเกิด crystal มักพบในผู้ป่วยที่ใช้ยา acyclovir ฉีด หรือ เป็นการให้ยาที่เร็วเกินไป และผู้ป่วยมีภาวะ renal function ไม่ดีร่วมด้วย

ขอบคุณครับ
Wichy et al.

Posted by : wichy , Date : 2008-09-17 , Time : 16:51:18 , From IP : 172.29.19.183

ความคิดเห็นที่ : 6

ขอบคุณคุณหมอ harder สำหรับคำตอบค่ะ และเภสัชกร wichy ซึ่งกรุณาให้ความรู้ด้านเภสัชวิทยาในกระทู้ต่างๆ

ดิฉันขอตอบคำถามบ้างนะคะ

1. Subdural hematoma เป็นภาวะแทรกซ้อนของ hemodialysis ที่ทราบกันมานานแล้วโดยพบได้ในผู้ป่วย hemodialysis ร้อยละ 3% ทั้งนี้เนื่องจาก anticoagulation (โดยทั่วไปใช้ heparin ซึ่งจำเป็นสำหรับ extracorporeal circuit) และปัจจัยเสี่ยงอื่นๆของผู้ป่วยไตวาย ได้แก่ uremic platelet dysfunction, antiplatelet therapy และ hypertension ผู้ป่วยส่วนใหญ่ไม่มีประวัติ trauma และอาการแสดงของโรคไม่ตรงรูปแบบ ดังเช่นในผู้ป่วยรายนี้
ในผู้ป่วยรายนี้ เลือดที่เซาะเข้าสู่ internal auditory canal ข้างซ้ายน่าจะเป็นสาเหตุของ lower motor neuron facial weakness ได้

2. สาเหตุที่พบบ่อยที่สุดของ lower motor neuron facial weakness คือ idiopathic Bell palsy (ซึ่งมักได้รับการรักษาด้วย steroid) และ Ramsay-Hunt syndrome (มักได้รับการรักษาด้วยยาต้านไวรัส)

3. การวินิจฉัยโรคผิดในผู้ป่วยรายนี้ ทำให้เขาได้รับการรักษาอย่างไม่เหมาะสมด้วย acyclovir
-acyclovir มี plasma half-life นาน 2.5 ชั่วโมงในผู้ใหญ่ที่ไตปกติ แต่เพิ่มเป็น 20 ชั่วโมงในผู้ป่วยที่ไม่มีไต
-มีรายงานการเกิดพิษต่อระบบประสาทจาก acyclovir ในผู้ป่วยที่ทำ dialysis แม้จะใช้ยาขนาดที่ลดแล้วตามข้อแนะนำของ British National Formulary
-acyclovir มี small volume of distribution, low protein binding และ high water solubility ดังนั้น acyclovir จึงสามารถถูกกำจัดโดย hemodialysis ได้อย่างมีประสิทธิภาพ ในผู้ป่วยรายนี้ GCS score ดีขึ้นอย่างรวดเร็วจาก 6 เป็น 15 ภายใน 48 ชั่วโมงหลังทำ hemodialysis ไป 2 ครั้งสนับสนุนว่า acyclovir ทำให้อาการทางสมองเลวลง

ต้องนึกถึง subdural hematoma ไว้ด้วยเสมอในผู้ป่วย hemodialysis ที่มี focal neurological signs หรือ global neurological deterioration และต้องส่งตรวจ CT หรือ MRI ผู้ป่วยรายนี้ยังสอนเราอีกด้วยว่าแพทย์ต้องสั่งยาอย่างระมัดระวังในผู้ป่วยไตวาย

เรื่องและรูปจาก Papadakis M. Lancet 2007;369:714

Posted by : chpantip , E-mail : (chpantip@medicine.psu.ac.th) ,
Date : 2008-09-22 , Time : 15:52:35 , From IP : 172.29.3.68

ความคิดเห็นที่ : 7

แหะแหะ ผมก็พึ่งรู้นี่แหละครับว่า subdural hematoma เกิดได้จาก hemodialysis ด้วย ไม่ยักเคยอ่านเจอว่า effect ของ hemodialysis ได้ด้วยครับ ได้ความรู้เพิ่มมากมายครับ

Posted by : harder , Date : 2008-09-27 , Time : 23:50:19 , From IP : 172.29.22.43

สงวนสิทธิ์การแสดงความคิดเห็นสำหรับ สมาชิกเท่านั้น