ความคิดเห็นทั้งหมด : 5

ชาย 57 ปี มีไข้วันที่ 5 หลังผ่าตัด




   ชายอายุ 57 ปี เข้ารับการรักษาในรพ.เนื่องจากมี intraductal papillary mucinous neoplasm ใน pancreas เขาได้รับการผ่าตัด pylorus-preserving pancreaticoduodenectomy ก่อนผ่าตัด เขาได้รับการใส่ central venous catheter ทาง right internal jugular vein
หลังผ่าตัดไม่มีปัญหาอะไร จนกระทั่งวันที่ 5 หลังผ่าตัด เขามีไข้สูง (39•2°C) และ sepsis blood pressure ลดลงเป็น 60/40 mm Hg.
-ตรวจร่างกาย ท้องนิ่มและไม่มีท้องอืด fluid จาก intraperitoneal drains ใสดี
-Chest radiography: ไม่มี signs ของ pneumonia
-Abdominal CT : ไม่พบ fluid collection
-ไม่มีอาการแสดงของการอักเสบที่ตำแหน่งของ central venous catheter

ได้ทำ blood culture และเอา central venous catheter ออก ผลของ blood culture และ culture venous catheter tip ขึ้น Enterobacter cloacae ทั้งคู่

วันที่ 6 หลังผ่าตัด white cell count สูงขึ้นเป็น 15300/cumm และ platelet count ลดลงเป็น 31000/cumm เขายังคงมีไข้สูงและ platelet count ต่ำลงเป็น 16000/cumm ในวันที่ 7

แม้ว่าไม่พบความผิดปกติใดๆจากการตรวจร่างกาย แพทย์ได้ส่ง CT chest และ abdomen

ในรูป คือ CT และ ultrasonography ของตำแหน่งที่เคยใส่ central venous catheter ท่านพบความผิดปกติอะไรบ้าง


Posted by : chpantip , E-mail : (chpantip@medicine.psu.ac.th) ,
Date : 2008-09-03 , Time : 09:44:18 , From IP : 172.29.3.68

ความคิดเห็นที่ : 1


   CT ; เห็น air บริเวณตำแหน่ง Right internal jugular vein
Ultrasound ที่เห็นสีขาวผิดปกติ น่าจะเป็น thrombus ที่อยู่ใน internal jugular vein และคงมี air อยู่รอบๆ คิดว่าเป็น complication จาก central venous catheter insertion ครับ


Posted by : sagittareusinternist , Date : 2008-09-03 , Time : 10:50:23 , From IP : 172.29.1.118

ความคิดเห็นที่ : 2


   คุณหมอ sagittareusinternist ตอบได้ถูกต้องแล้วค่ะ เก่งมากค่ะ

การพบ air และ thrombus ดังกล่าวแปลผลว่าน่าจะเกิดจากอะไรคะ และจะ manage อย่างไรต่อไป

Posted by : chpantip , E-mail : (chpantip@medicine.psu.ac.th) ,
Date : 2008-09-04 , Time : 09:45:49 , From IP : 172.29.3.68

ความคิดเห็นที่ : 3


   คิดถึง Infected Thrombus มากที่สุดครับ

วิธีการ management
ที่ดีที่สุด คือการเอา Catheter ออก (ใน case นี้ เอาออกไปแล้ว)
และ การรักษา การติดเชื้อ ให้ antibiotic ที่ cover เชื้อ Enterobactor + Anaerobe
แล้วก้อ ให้ anticoagulant น่าจะให้เป็น heparin ครับ

แล้วค่อย F/U clinical ว่าตอบสนอง ต่อยา หรือ ไม่
และ U/S หรือ CT ดู Thrombus อีกครั้ง ว่าลดลงหรือหายไปแล้ว หรือไม่

Posted by : sagittareusinternist , Date : 2008-09-04 , Time : 10:49:30 , From IP : 172.29.1.118

ความคิดเห็นที่ : 4


    ขอบคุณคุณหมอ sagittareusinternist มากค่ะ ตอบได้ถูกต้องแล้วค่ะ

รูป A: CT showing a small amount of air (white arrow) in the right jugular vein.
รูป B: Ultrasonography of the right jugular vein showed a thrombus with air around the lineal space where the central venous catheter had been.

จากการพบ air ปริมาณน้อยอยู่ใน lumen ของ internal jugular vein ข้างขวา ซึ่งเป็นตำแหน่งที่เคยมี central venous catheter อยู่ทำให้คิดว่ามี infected thrombus อยู่(รูป A) Ultrasonography แสดงให้เห็น air อยู่ใน thrombus รอบช่องว่างที่เคยมี catheter อยู่ (รูป B) ดังนั้น จึงนึกถึงว่าการติดเชื้อ anaerobe ที่สร้าง gas ของ thrombus ที่ได้เกิดขึ้นรอบ catheter น่าจะเป็นสาเหตุของ sepsis ผู้ป่วยได้รับการรักษาด้วย heparin และยาปฏิชีวนะ อาการต่างๆ ค่อยๆ ขึ้น จนได้กลับบ้านในวันที่ 30 หลังผ่าตัด ผู้ป่วยสบายดีหลังจากนั้น และ thrombus มีขนาดเล็กลงจากการติดตามด้วย ultrasonography

รูปและเรื่อง จาก Wakabayashi H. Lancet 2006;368;1466


Posted by : chpantip , E-mail : (chpantip@medicine.psu.ac.th) ,
Date : 2008-09-05 , Time : 15:12:05 , From IP : 172.29.3.68

ความคิดเห็นที่ : 5


   ขอบคุณ ครับ อาจารย์ ^^

Posted by : sagittareusinternist , Date : 2008-09-07 , Time : 16:31:47 , From IP : 172.29.5.213

สงวนสิทธิ์การแสดงความคิดเห็นสำหรับ สมาชิกเท่านั้น