หญิง 38 ปี มีไข้มา 3 เดือน มีผื่นทีหน้าและน้ำหนักลดได้รับคำถามจากคุณหมอกนกกาญจน์ จึงขอ post เพื่อรับฟังความเห็นจากทุกท่านค่ะ KANOKKAN phaephon ผู้ป่วยหญิงไทยคู่อายุ 38 ปี prolonged fever ~ 3 mo + dyspnea; lung crepitation refer ไป work up ที่รพ.จังหวัด Diagnosis: pseudomonas pneumonia Treatment: ceftazidime ครบ course แล้ว แต่ยังมีปัญหาอ่อนเพลีย ไข้ต่ำๆทุกวัน PE. anemia ,quite cachexia , ที่หน้า ไม่แน่ใจว่าเป็น ฝ้า หรือ malar rash +ผมร่วง ไม่มีปวดบวมตามข้อ work up : ANA 1: 640, SPECKLE AND PERIPHERAL RF < 20 IU/ML. ESR 130 LE cell negative VDRL NON REACTIVE BUN /CR = 9/ 0.6 URINE ALB : NEGATIVE CBC ; HCT 28.9 %, WBC 5400, PMN 50, LYMP 43, PLT 247000, MCV 90 คนไข้มีปัญหาเรื่องการเดินทาง+ ฐานะทางเศรษฐกิจ ไม่สะดวกมา work up เราจะดูแลผู้ป่วยรายนี้อย่างไรดี คิดถึงอะไรมากที่สุด และควรรักษาอย่างไร กนกกาญจน์ โรงพยาบาลเทพา Posted by : chpantip , E-mail : (chpantip@medicine.psu.ac.th) , Date : 2008-05-13 , Time : 10:52:49 , From IP : 172.29.3.68 |
|
ขอบคุณคุณหมอกนกาญจน์มากค่ะ ที่กรุณาส่งคำถามมาให้ ปัญหาของผู้ป่วยรายนี้ 1. ไข้ 3 เดือน 2. dyspnea; lung crepitation refer ไป work up ที่รพ.หาดใหญ่ Diagnosis: pseudomonas pneumonia Treatment: ceftazidime ครบ course แล้ว 3. Anemia: HCT 28.9 %, MCV 90 4. cachexia Weight loss 5. ANA 1: 640, SPECKLE AND PERIPHERAL, ESR 130, LE negative ไข้ 3 เดือนในผู้ป่วยรายนี้ นึกถึงโรคใหญ่ๆ 3 กลุ่ม คือ 1. Infection 2. Connective tissue dieases 3. Malignancy + กลุ่ม miscellaneous ในส่วนของ infection ในรายนี้ ผู้ป่วยอายุ 38 ปี ต้อง rule out HIV infection ก่อน คิดว่าคุณหมอคงส่งทำ HIV antibody ไปแล้ว ผู้ป่วยมี dyspnea และ lung crepitation ด้วย ก็ต้องนึกถึง pulmonary TB ไว้ ไม่แน่ใจว่าที่ผู้ป่วยได้รับการวินิจฉัยว่าเป็น Pseudomonas aeruginosa pneumonia จะถูกต้องหรือไม่ เพราะ setting ของ Ps. aeruginosa pneumonia เป็นการติดเชื้อในโรงพยาบาล ถ้าเป็น community-acquired pneumonia ก็พบได้ในผู้ป่วย bronchiectasis ที่ได้ยาปฏิชีวนะมาก่อนและบ่อยๆ, ผู้ป่วย neutropenia หรือผู้ป่วยที่ได้รับยากดภูมิต้านทาน ผู้ป่วยอาจมี community-acquired pneumonia จาก bacteria ที่ พบบ่อย เช่น pneumococci ก็ได้ซึ่งก็จะตอบสนองต่อการรักษาด้วย ceftazidime ได้เช่นกัน (แต่ ceftazidime ไม่ใช่ drug of choice ของ pneumococcal pneumonia เพราะ MIC สูงกว่า ceftriaxone) ขณะนี้ผู้ป่วยยังมีปัญหาอ่อนเพลีย ไข้ต่ำๆ ทุกวัน ยังไอหรือหอบเหนื่อยอยู่หรือไม่คะ ระยะหลัง CXR พบความผิดปกติอะไรบ้าง ได้ส่งเสมหะย้อม AFB/เพาะเชื้อ TB หรือไม่ เพราะเรายัง rule out pulmonary TB ไม่ได้ค่ะ อ่านข้อมูลของผู้ป่วยทั้งหมดแล้วนึกถึง connective tissue disease คือ SLE มากที่สุดค่ะ (แต่จากข้อมูล ยังไม่พบว่ามี major organ involvement) จึงได้ส่ง email ไปเรียนปรึกษา rheumatologist ด้วยว่าควรจะทำอะไรต่อไป พรรณทิพย์ ฉายากุล Posted by : chpantip , E-mail : (chpantip@medicine.psu.ac.th) , Date : 2008-05-13 , Time : 11:06:26 , From IP : 172.29.3.68 |
|
ตอนนี้ส่งได้แต่ภาพค่ะ ขอบอก reference นะคะ Gnann JW,Jr. Varicella-zoster virus: atypical presentations and unusual complications. J Infect Dis 2002;86(Sull1):s91-8. Posted by : chpantip , E-mail : (chpantip@medicine.psu.ac.th) , Date : 2008-05-14 , Time : 10:54:27 , From IP : 172.29.3.68 |
|
ขอเล่า progression ของผู้ป่วยรายนี้ค่ะ เมื่อเช้านี้มี grand round จึงทราบว่าผู้ป่วยเพิ่ง admit ที่รพ.มอ.เมื่อวานนี้ ตอนที่อยู่รพ.ไม่มีไข้ค่ะ เขามีปัญหา 1. progressive dyspnea จาก old pulmonary Tb CXR มี reticular infiltration both lungs with bronchiectatic change both lower lungs sputum AFB neg x5 ครั้งจากรพ.เทพา HIV antibody negative ตอนนี้ รอส่ง sputum for AFB ซ้ำ และส่ง sputum culture for mycobacteria รอให้อาจารย์หน่วยโรคปอดมาให้ความเห็นเพิ่มเติมค่ะ 2. SLE อาจารย์หน่วย rheumato เห็นด้วยว่าผู้ป่วยเป็น SLE ตอนนี้ไม่มี active skin lesion ค่ะ ผล ANA 1:640 และเป็นspeckle และ peripheral type เข้าได้กับ SLE ผล ANA ที่ significant คือ titer มากกว่า 1:160 และใน SLE จะมีหลาย type ร่วมกัน UA พบ proteinuria 1+ , rbc 20-30 with dysmorphic rbc และมี granular cast แสดงว่ามี lupus nephritis Anemia กำลังหาว่ามี hemolysis หรือไม่ ตอนนี้ ยังไม่ได้เริ่ม steroid เพราะต้องหาว่ามี infection ที่ไหนหรือไม่ ส่ง stool for strongyloides HBsAg ดูเรื่องฟัน Posted by : chpantip , E-mail : (chpantip@medicine.psu.ac.th) , Date : 2008-05-14 , Time : 15:42:56 , From IP : 172.29.3.68 |
|
ขอเล่า progression ของผู้ป่วยค่ะ 1. SLE หลังจากไม่พบแหล่งติดเชื้อและ sputum AFB negative 3 ครั้ง จึงได้เริ่ม prednisolone 0.5 มก/กก/วัน เพราะคิดว่าผู้ป่วยมี lupus nephritis แต่น่าจะเป็น class 2-3 นัดมาตรวจอีก 2 สัปดาห์ ถ้าผล urine exam ยังไม่ด้ขึ้น จะทำ kidney biopsy ต่อไป 2. เรื่อง lung อาจารย์ chest ให้การวินิจฉัยว่าเป็น bronchiectasis Posted by : chpantip , E-mail : (chpantip@medicine.psu.ac.th) , Date : 2008-05-21 , Time : 09:57:48 , From IP : 172.29.3.68 |
