 มี review article เรื่อง Atypical presentations ของ varicella-zoster virus infection ที่น่าอ่านมาฝากค่ะ พรรณทิพย์ Posted by : chpantip , E-mail : (chpantip@medicine.psu.ac.th) , Date : 2008-05-14 , Time : 10:05:44 , From IP : 172.29.3.68 |
Fever with hemorrhagic vesiclesคุณหมอกนกกาญจน์ รพ.เทพา ได้ส่ง email มาถามดิฉัน จึงขออนุญาตมาลงใน e-consult เพื่อขอความเห็นเพิ่มเติมด้วยค่ะ KANOKKAN phaephon ผู้ป่วยชายอายุ 50 ปี มีไข้ ปวดเมื่อยตามตัว ปวดท้อง RUQ มา ประมาณ 1 สัปดาห์ 2 วันก่อนมามี vesicle ขึ้นบริเวณใบหน้า กระจายตามตัว ตรวจร่างกาย ไม่เหลือง LN not enlarge 1 วันถัดมาหลังจากรักษา supportive as chickenpox อาการ vesicle ตุ่มแตกเป็นเลือด, CBC: HCT 30%, WBC 5400, NEU 88 %, PLT 38000 จึงส่งต่อไป รพ.หาดใหญ่ แต่สุดท้ายคนไข้เสียชีวิต BP drop ระหว่าง refer 1. อาจารย์คิดถึงโรคอะไรบ้างคะ 2. อาจารย์คิดว่า chickenpox สามารถทำให้เกิดอาการแบบนี้ได้ไหมคะ (บังเอิญผู้ป่วยรายนี้ไม่มี CBC ตอนเริ่ม admit มาเทียบกัน) กนกกาญจน์ โรงพยาบาลเทพา Posted by : chpantip , E-mail : (chpantip@medicine.psu.ac.th) , Date : 2008-05-13 , Time : 08:45:48 , From IP : 172.29.3.68 |
|
ขอขอบคุณคุณหมอกนกกาญจน์มากค่ะ ที่กรุณาส่งคำถามมา ตอบ 1. คิดถึงโรคอะไร ผู้ป่วยมีปัญหาเรื่องไข้ และมี vesicle ขึ้นที่ใบหน้าและลำตัว นึกถึง chickenpox มากที่สุด ลักษณะของ skin lesion จะช่วยมากในการวินิจฉัย chickenpox (คือมีทั้ง maculopapules, vesicles และ scabs ซึ่งเป็นระยะต่างๆกัน และมี vesicular lesions on erythematous base) แต่ที่แปลกสำหรับ chickenpox ในผู้ป่วยรายนี้ คือ เขามีไข้ ปวดเมื่อยตามตัว ปวดท้อง RUQ มา ประมาณ 1 สัปดาห์ก่อนมี skin lesion ซึ่งทำให้ไม่แน่ใจว่าเขามีโรคอะไรอยู่เดิมหรือเปล่า เช่น HIV infection หรือ malignancy หรืออาจมี hepatobiliary infection หรือโรค ในกลุ่ม acute undifferentiated fever เช่น leptospirosis, rickettsiosis สำหรับ chickenpox ผู้ป่วยจะมี prodrome ของไข้ อ่อนเพลีย หรือ pharyngitis ตามมาด้วยการเกิด generalized vesicular rash ซึ่งมักเกิดขึ้นภายใน 24 ชั่วโมงหลังมีไข้ ในรายนี้มี hemorrhagic vesicles ซึ่งเรียกว่า hemorrhagic chickenpox ทั้งนี้อาจเนื่องจากการที่เขามี platelet ต่ำ หรือเพราะมี underlying disease (มีรายงานหนึ่ง ผู้ป่วยเกิด hemorrhagic chickenpox หลังกิน ยา indomethacin) น่าเสียดายที่ไม่ได้ทำ CBC ในตอนแรก และไม่ได้เช็ค HIV antibody ได้แนบ abstract ของ hemorrhagic chickenpox มาด้วยแล้วค่ะ Chung J, Chung KY, Hann SK, Lee HH, Kim DS. Hemorrhagic Chicken Pox. Korean J Dermatol. 1994 Jun;32(3):509-513 Primary varicella infection usually runs a benign clinical course in the healthy population. However, hemorrhagic chicken pox presents with a very extensive eruption of hemorrhagic vesicles in patients with decreased platelets or impaired immunity and is accompanied by severe constitutional symptoms. A 7-year-old male was admitted due to abdominal pain for 1 day and generalized vesicular eruption for 5 days. The eruption first appeared on the trunk and then spread to involved face, scalp and extremities. The skin rash was compatible with varicella but despite the administration of acyclovir intravenously, the vesicular eruption became hemorrhagic. Ten days after admission, having experienced cardiac arrest twice and with his mental state in coma, he was discharged as his situation was hopeless. We have experienced a patient diagnosed as having hemorrhagic chickenpox complicated by encephalopathy. 2. chickenpox ทำให้ผู้ป่วยตายได้หรือไม่ ในสหรัฐอเมริกา ผู้ป่วย chickenpox ตายปีละ 250 รายในยุคที่มีวัคซีนใช้แล้ว ในเด็กปกติ อัตราตายจาก chickenpox คือ 2 ต่อแสนราย แต่ในผู้ใหญ่ อัตราตายเพิ่มเป็น 15 เท่า ใน immunocompromised host เช่น hematologic malignancy, ได้รับ corticosteroid หรือการรักษาที่กดภูมิคุ้มกันอยู่, solid organ transplantation และ HIV infection จะมีความรุนแรงของโรคมากขึ้นและอัตราตายสูงขึ้นกว่า normal host มาก varicella ในผู้ใหญ่ที่มี malignancy อยู่เดิมอาจมีอัตราตายสูง 25-50% ภาวะแทรกซ้อนของ chickenpox ที่พบได้คือ superficial skin and soft tissue infection จาก Streptococcus pyogenes ซึ่งมีรายงานรายที่เป็น streptococcal toxic shock syndrome ด้วย และ disseminated varicella ที่ทำให้เกิด varicella pneumonia, encephalitis หรือ hepatitis Posted by : chpantip , E-mail : (chpantip@medicine.psu.ac.th) , Date : 2008-05-13 , Time : 09:59:51 , From IP : 172.29.3.68 |
|
มี review article เรื่อง Atypical presentations ของ varicella-zoster virus infection ที่น่าอ่านมาฝากค่ะ พรรณทิพย์ Posted by : chpantip , E-mail : (chpantip@medicine.psu.ac.th) , Date : 2008-05-14 , Time : 10:05:44 , From IP : 172.29.3.68 |
|
ตอนนี้ส่งออกได้แต่ภาพค่ะ ขอบอก reference นะคะ Gnann JW,Jr. Varicella-zoster virus: atypical presentations and unusual complications. J Infect Dis 2002;86(Suppl 1):S91-8. Posted by : chpantip , E-mail : (chpantip@medicine.psu.ac.th) , Date : 2008-05-14 , Time : 10:57:53 , From IP : 172.29.3.68 |
|
I have one of the hypothesis to differential diagnose in this patient. I wonder,For this lesion in the pt that not the typical of chicken-pox may mislead from lesion from meningo-cocal that my be can explain his rapidly deterioration of clinical presentation esp BP by Water-house-freidson syndrome? thank you thanapon Posted by : thanapon , E-mail : (naponyorwor@hotmail.com) , Date : 2008-05-17 , Time : 16:35:01 , From IP : 172.29.11.154 |
 ตอบ ขอบคุณคุณหมอ Thanapon สำหรับ comment ค่ะ ทำให้รู้สึกดีใจ เพราะ ความคิดเห็นของคุณหมอแสดงให้เห็นว่า e-consult ก็มีผู้สนใจเหมือนกัน ให้ความเห็นมาอีกนะคะ ขอบคุณมากๆค่ะ Meningococcemia ก็เป็น differential diagnosis ที่สำคัญในผู้ป่วยที่มีไข้และมี petechiae หรือ purpura แต่ที่ไม่เหมือนสำหรับผู้ป่วยรายนี้คือ ผู้ป่วย meningococcemia ส่วนใหญ่เป็นเด็ก และจะมีอาการรุนแรงและรวดเร็วโดยอาจตายภายในเวลาหลายชั่วโมงหลังเริ่มมีอาการ การศึกษาการเกิดอาการต่างๆ ก่อนเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลในเด็กและวัยรุ่น (อายุ ≤16 ปี) ที่มี meningococcal disease [Thompson MJ et al. Clinical recognition of meningococcal disease in children and adolescents. Lancet 2006; 367:397] พบว่า ในเด็ก 448 คน (ตาย 103 คนและรอดชีวิต 345 คน) median time ระหว่าง onset ของ symptoms และ admission to the hospital คือ ≤22 ชั่วโมง ยิ่งเป็นเด็กเล็ก อาการยิ่งเกิดเร็ว สิ่งที่จะทำให้นึกถึง meningococcemia ตั้งแต่แรกคืออาการและอาการแสดงของ sepsis ซึ่งอาการอย่างแรกที่พบในทุกกลุ่มอายุ คือ - Leg pain (ใน 31-63% ไม่รวมเด็กขวบปีแรก) - Cold hands and feet (35-47%) - Abnormal skin color เช่น ซีดหรือ mottling (17 to 21 percent) classic symptom ของ meningococcal disease คือ rash ซึ่งเปลี่ยนจาก nonspecific rash ไปเป็น petechiae และเป็นpurpura และ echhymosis ในเวลาหลายชั่วโมงต่อมา (ใน 42-70% ของผู้ป่วย) Rash เป็น petechial rash ขนาด 1-2 มม. พบบ่อยที่สุดที่ ลำตัวและส่วนล่างของร่างกาย แขน ขา ฝ่ามือฝ่าเท้า ควรตรวจที่ mucous membrane ของ soft palate, ocular และ palpebral conjunctiva ด้วยเพื่อหา signs of hemorrhage มากกว่า 50 % ของผู้ป่วยมี petechiae เมื่อมาพบแพทย์ petechiae หลายอันอาจรวมตัวกันกลายเป็น purpura และ ecchymosis (ดูรูป จาก Up To Date: Skin lesions in acute meningococcemia can begin as papules but quickly progress to petechiae and purpura. As seen here, the purpuric lesions can coalesce. Courtesy of Charles V Sanders. (The Skin and Infection: A Color Atlas and Text, Sanders, CV, Nesbitt, LT Jr (Eds), Williams & Wilkins, Baltimore, 1995). ) จำนวนของ petechiae, purpura และ ecchymosis สัมพันธ์กับความรุนแรงของ thrombocytopenia และมีความสำคัญทางคลินิกที่จะบ่งชี้ว่าผู้ป่วยอาจมี bleeding complication จากการมี disseminated intravascular coagulopathy (DIC) สาเหตุการตายของผู้ป่วยรายนี้อาจเป็น streptococcal septic shock syndrome ที่เกิดตามหลัง chickenpox ได้ Posted by : chpantip , E-mail : (chpantip@medicine.psu.ac.th) , Date : 2008-05-20 , Time : 08:28:07 , From IP : 172.29.3.68 |
 รูปนี้ได้มาจาก Up To Date ค่ะ เป็น typical skin lesion ของ chickenpox ซึ่ง มีทั้ง maculopapules, vesicles และ scabs และมี vesicular lesions on erythematous base คุณหมอที่ดูแลผู้ป่วยรายนี้เพิ่งเป็น chickenpox ค่ะ น่าจะสนับสนุนว่าผู้ป่วยเป็น hemorrhagic chickenpox Posted by : chpantip , E-mail : (chpantip@medicine.psu.ac.th) , Date : 2008-05-27 , Time : 08:49:13 , From IP : 172.29.3.68 |
