ความคิดเห็นทั้งหมด : 8

นักศึกษาชาย19 ปี มีไข้ ซึมลงและมีผื่น




   นักศึกษาชายอายุ 19 ปี แข็งแรงดีมาก่อน เริ่มมีไข้และปวดหัว 12 ชั่วโมงก่อนมารพ. เย็นของวันก่อนมารพ. ผู้ป่วยบอกแม่ว่าปวดหัวและมีไข้ จึงเข้านอนเร็ว วันรุ่งขึ้นมารดาพบผู้ป่วยนอนอยู่บนเตียง ร้องครางและไม่ค่อยรู้ตัวจึงรีบนำส่ง ER

PE appeared toxic and drowsy but oriented. T 40.0°C, PR 126/minute, BP 11/60 mgm Hg, และ RR 32/minute. Purpuric rash, not blanching, more prominent at the trunk, legs and wrists. His neck was supple.

CBC: WBC 26000/cumm with 25% band form. Platelet 80000/cumm.

1. ปัญหาของผู้ป่วยคืออะไร
2. จงให้การวินิจฉัยโรค
3. เชื้อก่อโรคคือเชื้ออะไร
4. ท่านจะ manage อย่างไรต่อไป


Posted by : chpantip , E-mail : (chpantip@medicine.psu.ac.th) ,
Date : 2008-08-14 , Time : 08:52:17 , From IP : 172.29.3.68

ความคิดเห็นที่ : 1




   รูป skin lesion mขาของผู้ป่วย

Posted by : chpantip , E-mail : (chpantip@medicine.psu.ac.th) ,
Date : 2008-08-14 , Time : 08:54:12 , From IP : 172.29.3.68

ความคิดเห็นที่ : 2


   1. ปัญหา
- Acute febrile illness with SIRS
- Alteration of consciousness
- Generalized purpuric rash
- Leukocytosis with bandemia with thrombocytopenia
2. Dx. Meningococcal meningitis
3. เกิดจากเชื้อ Neisseria meningitidis
4. Management
- ให้อยู่ในห้องแยก
- septic work up; H/C, Nasopharyngeal swab , LP ส่ง CSF
- การรักษา
1.ให้ dexamethasone iv ก่อนให้ ATB 15-20 นาที ทุก 6 ชั่วโมง 4 วัน
2. ให้ PGS 3 แสนยูนิต/กก./วัน iv ทุก 6 ชั่วโมง + Rifampicin ก่อนออกจากโรงพยาบาล 24 ชั่วโมง
3. บุคคลที่อยู่ร่วมกับผู้ป่วยในบ้านเดียวกัน และผู้ที่สัมผัสใกล้ชิด (Close contact) กับ สารคัดหลั่ง ต้องได้รับยาป้องกัน
- ในผู้ใหญ่ให้ Rifampicin ขนาด 600 มก. ทุก 12 ชั่วโมง รับประทานติดต่อกัน 2 วัน
- ในเด็กอายุ >1 เดือนให้ Rifampicin ขนาด 10 มก. ทุก 12 ชั่วโมง ติดต่อกัน 2 วัน
- ในเด็กอายุต่ำกว่า 1 เดือนให้ Rifampicin ขนาด 5 มก. ทุก 12 ชั่วโมง ติดต่อกัน 2 วัน


Posted by : nongnham , E-mail : (nongnham025@gmail.com) ,
Date : 2008-08-14 , Time : 10:53:45 , From IP : 222.123.181.146

ความคิดเห็นที่ : 3


   ขอบคุณคุณหมอ Nongnham มากค่ะ คำตอบถูกต้องแล้วค่ะ

รายนี้ แพทย์ได้ทำ blood culture และ lumbar puncture แล้วเริ่มให้ ceftriaxone IV

Lumbar puncture: CSF white blood cell, glucose และ protein ปกติ
ผล blood culture ขึ้น N. meningitidis แต่ CSF culture ไม่ขึ้น

ทั้งๆที่ให้การรักษาด้วยยาปฏิชีวนะและ supportive treatment อย่างเต็มที่ อาการผู้ป่วยทรุดลงและเสียชีวิต 12 ชั่วโมงหลังเริ่มมีไข้

เพื่อการเรียนรู้โรคติดเชื้อที่เกิดจาก meningococcus จึงขอเรียนถามดังนี้

1. เชื้อ meningococcus เป็นส่วนหนึ่งของ normal oropharyngeal flora ใช่หรือไม่
2. ความผิดปกติทาง immunology แบบใดที่ทำให้คนคนหนึ่งมีความโน้มเอียงที่จะเกิดการติดเชื้อ meningococcus
3. Serogroupใดบ้างที่ทำให้เกิดโรค การแยก serogroup ต่างๆ อาศัย antigen จากส่วนใดของเชื้อ
4. Virulence factor อะไรที่ทำให้เกิด purpuric rash ในผู้ป่วยโรคนี้
5. จะให้การดูแลผู้ใกล้ชิดและชุมชนอย่างไร

Posted by : chpantip , E-mail : (chpantip@medicine.psu.ac.th) ,
Date : 2008-08-17 , Time : 14:34:33 , From IP : 172.29.3.68

ความคิดเห็นที่ : 4


   -ขอเฉลย 2 ข้อแรกก่อนนะคะ

1. เชื้อ meningococcus เป็นส่วนหนึ่งของ normal oropharyngeal flora ใช่หรือไม่
ตอบ เชื้อ meningococcus เป็นส่วนหนึ่งของ normal oropharyngeal flora โดยที่พบได้ในคนปกติ 2-10% ใบช่วงที่มีการระบาดของ meningococcal disease เช่นในค่ายทหาร colonization rate อาจสูงขึ้นอย่าง dramatic

2. ความผิดปกติทาง immunology แบบใดที่ทำให้คนคนหนึ่งมีความโน้มเอียงที่จะเกิดการติดเชื้อ meningococcus
ตอบ คนส่วนใหญ่ที่มี meningococcus colonize อยู่ สามารถสร้าง humoral immune response ต่อเชื้อนี้ในรูป bactericidal antibody ซึ่งปกป้องไม่ให้เกิดการติดเชื้อ มีคนส่วนน้อยมากที่ไม่สามารถสร้าง bactericidal antibody ตอบสนองต่อ colonization ต่อเชื้อนี้ จึงมีความเสี่ยงสูงที่จะเกิด invasive disease จาก meningococcus ผู้ป่วยบางรายที่สร้าง antibodyได้ แต่ขาด terminal component ของ complement pathway จึงทำให้ antibody ไม่สามารถฆ่าเชื้อได้หรือไม่สามารถ trigger alternative complement pathway การขาด complement ทำให้คนเหล่านี้เสี่ยงต่อการเกิด disseminated disease คนที่ไม่มีม้ามถูกคาดว่ามีความเสี่ยงต่อการเกิดการติดเชื้อนี้ แต่ข้อมูลยังไม่หนักแน่นเหมือนกับการเกิด overwhelming pneumococcal infection ตามหลังการตัดม้าม


Posted by : chpantip , E-mail : (chpantip@medicine.psu.ac.th) ,
Date : 2008-08-22 , Time : 15:34:48 , From IP : 172.29.3.68

ความคิดเห็นที่ : 5


   พอดีว่าเมื่อวานเพิ่งมีเคสนี้เกิดขึ้นในรพ. (แต่ไม่ใช่เวรผมนะ) ตอนนี้ก็เลยนั่งอ่านหาความรู้อยู่ครับ

N.meningitidis แบ่ง serogroup ได้เป็น A, B, C, W135, X, Y, Z strain ที่พบบ่อยว่าก่อโรคก็คือ A B C ใช้แบ่งด้วย capsular polysaccharide antigen

คนที่มีเชื้อ อาจจะไม่มีอาการ หรือมีอาการเล็กน้อย และส่วนใหญ่จะมี Antibody กันแล้วเมื่อเป็นผู้ใหญ่(หรืออายุ 20 ปี) แต่เชื้อก็มีการ mutate ไปได้เรื่อยๆเหมือนกัน (ถ้าร่างกายมี Humoral immune response ดี ก็ไม่เป็นไร -- ผมเข้าใจถูกใช่ไหมฮะ)
เด็กทารกก็จะได้รับ Ab มาจากแม่เช่นกัน มีจนถึงอายุ 3-6 เดือน

อ่านๆแล้วยังไม่เจอว่า virulence factor คืออะไรฮะ แต่เห็นมีเขียนไว้ว่า Influenza virus เป็นตัวเสริมให้เชื้อนี้กระจายมากขึ้นในตอนแรกเริ่ม

และเนื่องจากเชื้อนี้ติดต่อกันทาง droplet ที่ออกจาก airway ดังนั้น การดูแลคนใกล้ชิดและชุมชน ในแรกเริ่มก็ต้องให้ยา prophylaxis สำหรับคนที่อยู่ในบ้านเดียวกัน และบุคลากรทางการแพทย์ที่ใกล้ชิดมากขณะรักษา (เช่น แพทย์ที่ใส่ tube หรือพยาบาล refer) ระยะของ droplet ไม่น่าจะเกิน 1 เมตร คนที่เดินผ่านไปมา จึงไม่ต้องกลัวไป

ยาที่ใ้ช้ก็มี Rifamcipin, Ceftriaxone, Ciprofloxacin ฯลฯ

สำหรับชุมชน ก็คงต้องมีการให้ความรู้เรื่องโรค เรื่องของสุขอนามัย ....ฯลฯ (ถ้าทำได้ดี คนเป็นหวัดก็คงไม่มาหาหมอแล้วล่ะครับ)

. . .

คำถามของผมบ้าง(อ่านจนตาลายแล้วฮะ)

ผู้ที่ติดเชื้อแบบ meningitis หรือ full-borne septicemia นี่ น่าจะมี immune defect หรือเปล่าครับ จึงไม่สามารถป้องกันได้

หากผู้ป่วย meningococcemia ถูก admit แบบไม่ได้มี airborne precaution เข้า ward สัก 2-3 ชม. ... แล้วผู้ป่วยที่นอนอยู่เตียงข้างๆต้องทานยา prophylaxis ด้วยไหมฮะ (ทานไปก็ไม่เสียหายเท่าไหร่ใช่ไหม)

แล้ว Rifamcipin นี่ กินยากและเพิ่มโอกาสดื้อยาของเชื้อ TB มากกว่าไหม(ถ้าหากมีแล้วไม่รู้) หากญาติคนไข้ทานไม่ครบ 2 วันจะมีปัญหาไหมครับ หรือจับฉีด ceftriaxone กันทุกคนเลย ง่ายดี


ขอบคุณครับ


Posted by : arlim , Date : 2008-08-25 , Time : 01:07:54 , From IP : 61.19.67.109

ความคิดเห็นที่ : 6


   ขอเพิ่ม serogroup หน่อยครับ ว่าเป็น 13 strain มี A, B, C, D, H, I, K, L, X, Y, Z, 29E และ W135 (E กับ F หายไปไหน)

Posted by : arlim , Date : 2008-08-25 , Time : 13:47:46 , From IP : 203.170.217.26

ความคิดเห็นที่ : 7


   ขอบคุณคุณหมอ Arlim มากค่ะ สำหรับ diagnosis และความรู้ที่คุณหมอไปค้นมา
คุณหมอเล่า case ที่พบมาอย่างสั้นๆ ได้ไหมคะ จะได้เรียนรู้ presentation ที่แตกต่างกันไปทำให้วินิจฉัยได้ดีขึ้นเวลาที่เราพบผู้ป่วย

ขอตอบคำถามที่ได้ตั้งขึ้นมาเองก่อนนะคะ

ถาม Virulence factor อะไรที่ทำให้เกิด purpuric rash ในผู้ป่วยโรคนี้

ตอบ Virulence factor คือปัจจัยของเชื้อที่ทำให้เกิดโรคที่รุนแรง

Purpuric skin lesion เป็นอาการแสดงของ disseminated intravascular coagulation (DIC) ได้ petechial lesion จะเห็นเป็น pinpoint ส่วน purpura ดังที่พบในผู้ป่วยรายนี้เกิดจากเลือดออกใน intradermal vascular bed purpuric lesion อาจเกิดจากการรวมตัวกันของ petechiae จำนวนมาก แม้ว่า event หลายอย่างที่สามารถเริ่มนำให้เกิด DIC แต่ endotoxin ที่พบที่ outer membrane ของ N. meningitides เป็น mediator ของ DIC ที่รู้จักกันดี

ตอบคำถามของคุณหมอ Arlim ค่ะ

ถาม ผู้ที่ติดเชื้อแบบ meningitis หรือ full-borne septicemia นี่ น่าจะมี immune defect หรือเปล่าครับ จึงไม่สามารถป้องกันได้

ตอบ ที่จริงคิดว่าคำตอบเมื่อวันที่ 22/8 น่าจะตอบคุณหมอข้อนี้ได้ แต่ขอจัดให้อ่านได้ง่ายๆนะคะ
1. คนส่วนใหญ่ที่มี meningococcus colonize อยู่ สามารถสร้าง humoral immune response ต่อเชื้อนี้ในรูป bactericidal antibody ซึ่งปกป้องไม่ให้เกิดการติดเชื้อ มีคนส่วนน้อยมากที่ไม่สามารถสร้าง bactericidal antibody ตอบสนองต่อ colonization ต่อเชื้อนี้ จึงมีความเสี่ยงสูงที่จะเกิด invasive disease จาก meningococcus
2. ผู้ป่วยบางรายสร้าง antibodyได้ แต่ขาด terminal component ของ complement pathway จึงทำให้ antibody ไม่สามารถฆ่าเชื้อได้หรือไม่สามารถ trigger alternative complement pathway การขาด complement ทำให้คนเหล่านี้เสี่ยงต่อการเกิด disseminated disease

ถาม หากผู้ป่วย meningococcemia ถูก admit แบบไม่ได้มี airborne precaution เข้า ward สัก 2-3 ชม. ... แล้วผู้ป่วยที่นอนอยู่เตียงข้างๆต้องทานยา prophylaxis ด้วยไหมฮะ (ทานไปก็ไม่เสียหายเท่าไหร่ใช่ไหม)

ตอบ สมควรให้นะคะ ในผู้ใหญ่ ยาที่ให้สะดวกคือ ciprofloxacin (500) 1 เม็ดครั้งเดียวค่ะ ประสิทธิภาพในการกำจัด meningocooci ในคอ เท่าเทียมกับ rifampin 2 วัน

อีกข้อหนึ่งขอตอบบ่ายนี้ค่ะ ประเดี๋ยวต้องไปประชุม

Posted by : chpantip , E-mail : (chpantip@medicine.psu.ac.th) ,
Date : 2008-08-27 , Time : 12:00:40 , From IP : 172.29.3.68

ความคิดเห็นที่ : 8


   ถาม แล้ว Rifamcipin นี่ กินยากและเพิ่มโอกาสดื้อยาของเชื้อ TB มากกว่าไหม(ถ้าหากมีแล้วไม่รู้) หากญาติคนไข้ทานไม่ครบ 2 วันจะมีปัญหาไหมครับ หรือจับฉีด ceftriaxone กันทุกคนเลย ง่ายดี

ตอบ ดิฉันคิดว่าให้ ciprofloxacin จะเหมาะสมและสะดวกกว่าค่ะ ที่คุณหมอให้ความเห็นเรื่องการใช้ rifampicin ทำให้เชื้อ TB ดื้อยามากขึ้นก็เป็นเรื่องที่เราต้องเป็นห่วงเช่นกันค่ะ


นโยบายการป้องกันโรคนี้แบบใดที่มีประโยชน์สำหรับประชาชน

การฉีดวัคซีน เป็นหลักของการป้องกันโรคนี้สำหรับคนหมู่มาก วัคซีนนี้ได้มาจาก capsular polysaccharide ที่มีประสิทธิภาพดีสำหรับการป้องกัน meningococcus group A และ C ไม่มีวัคซีนสำหรับ group B ซึ่งเป็น serogroup ที่พบบ่อยที่สุดในหลายๆประเทศเนื่องจาก antigenicity ของ capsular polysaccharide ไม่ดี

นโยบายการป้องกันโรคนี้แบบใดที่มีประโยชน์สำหรับผู้ที่สัมผัสกับผู้ป่วย

สำหรับผู้ที่สัมผัสกับผู้ป่วยอย่างใกล้ชิด ควรได้รับทั้งวัคซีนและ chemoprophylaxis ผู้ที่อยู่บ้านเดียวกันผู้ป่วยและผู้ที่ใกล้ชิดผู้ป่วย (close contact) โดยเฉพาะอย่างยิ่งคือเด็ก และบุคลากรโรงพยาบาลที่สัมผัสกับ secretion ของผู้ป่วย ต้องกิน rifampin 2 วัน (อายุ 3-12 เดือน 5 มก/กก ทุก 12 ขั่วโมง, มากกว่า 1 ปี 10 มก/กก ทุก 12 ชั่วโมง, ผู้ใหญ่ 600 มก ทุก 12 ชั่วโมง) ในผู้ใหญ่ใช้ ciprofloxacin 500 มก ครั้งเดียวก็ได้ผลเช่นกัน

สำหรับผู้ป่วยเอง ถ้าไม่ได้รับยา ceftriaxone (เช่น ได้รับ PGS) ก็ต้องให้ยาสำหรับการป้องกันดังกล่าวเพื่อกำจัดการติดเชื้อใน nasopharynx ก่อนกลับบ้าน


Posted by : chpantip , E-mail : (chpantip@medicine.psu.ac.th) ,
Date : 2008-08-27 , Time : 16:22:20 , From IP : 172.29.3.68

สงวนสิทธิ์การแสดงความคิดเห็นสำหรับ สมาชิกเท่านั้น