ความคิดเห็นทั้งหมด : 7

หญิง 65 ปี หอบเหนื่อยเป็นมากขึ้น 2 ปี




   หญิงอายุ 65 ปีมาด้วยอาการหอบเหนื่อยเป็นมากขึ้น ผู้ป่วยมีไอและมีเสียงวี๊ดมานาน 2 ปี ไอมีเสมหะสีน้ำตาลเหลือง ไม่มีไข้ ไอเป็นเลือด น้ำหนักลดหรือเบื่ออาหาร
PE: BT 36.5°C, RR 24/min, PR 105/min, oxygen saturation level 95% on 100% fraction of inspired oxygen. No lymphadenopathy, clubbing, or cyanosis. chest: diminished breath sound of the left lung and bilateral expiratory wheeze. others: unremarkable.

(1) รูป 1A คือ chest radiograph พบความผิดปกติอะไรบ้าง
CBC: WBC 8900/mm3 (neutrophils 72%, bands 0, eosinophils 19.5%)
Liver & renal function test: normal
(2) คิดถึงโรคอะไรและจะ investigate อะไรต่อดีคะ


Posted by : chpantip , E-mail : (chpantip@medicine.psu.ac.th) ,
Date : 2008-08-11 , Time : 08:26:27 , From IP : 172.29.3.68


ความคิดเห็นที่ : 1


   1. ที่ปอดข้างขวาดู Haziness เกือบทั้งหมด และมี blunt costophrenic angle ค่ะ ส่วน mediastinum ดูเหมือนจะถูกดึงไปด้านที่มี lesion ด้วยค่ะ
2. DDx
- CA lung หรือ infected bronchiectasis ค่ะ
investigation
- flim chest ท่า lateral view เพิ่มค่ะ
- sputum G/S, AFB, Mod-AFB, culture
- CT chest และอาจจะทำ bronchoscopy ค่ะ


Posted by : nongnham , E-mail : (nongnham025@gmail.com) ,
Date : 2008-08-13 , Time : 11:54:52 , From IP : 222.123.181.146


ความคิดเห็นที่ : 2


   ขอแก้ไขค่ะ lesion อยู่ปอดข้างซ้ายค่ะ

Posted by : nongnham , E-mail : (nongnham025@gmail.com) ,
Date : 2008-08-13 , Time : 13:38:48 , From IP : 222.123.181.146


ความคิดเห็นที่ : 3




   ขอบคุณคุณหมอ Nongnham มากค่ะ

ผู้ป่วยมี lung collapse ข้างซ้าย ก็เลยได้รับการตรวจด้วย bronchoscopy ว่ามีการอุดตันของ left main bronchus หรือไม่

bronchoscopy: a cauliflower mass obstructing the left main-stem bronchus. (รูป B) The bronchial mass was removed using fiberoptic.

รูป 1C: Pathological examination of a section of the mass
รูป 1D: Gomori methenamine silver staining of the section

ท่านคิดว่าผู้ป่วยเป็นโรคอะไร


Posted by : chpantip , E-mail : (chpantip@medicine.psu.ac.th) ,
Date : 2008-08-13 , Time : 13:48:25 , From IP : 172.29.3.68


ความคิดเห็นที่ : 4




   รูป C: Pathological examination of a section of the mass


Posted by : chpantip , E-mail : (chpantip@medicine.psu.ac.th) ,
Date : 2008-08-13 , Time : 13:49:46 , From IP : 172.29.3.68


ความคิดเห็นที่ : 5




   รูป D: Gomori methenamine silver staining of the section


Posted by : chpantip , E-mail : (chpantip@medicine.psu.ac.th) ,
Date : 2008-08-13 , Time : 13:51:04 , From IP : 172.29.3.68


ความคิดเห็นที่ : 6


   สรุป positive finding จาก bronchoscopy และ biopsy
- cauliflower mass obstructing the left main-stem bronchus
- รูป C : cell มี nucleus ค่อนข้างโต และติดสีเข้มขึ้น
- รุป D: branching hyphae
คิดว่าเป็น pseudo tumor จาก fungal infection ค่ะ
น่าจะเป็น Chromoblastomycosis หรือเปล่า ไม่แน่ใจค่ะ


Posted by : nongnham , E-mail : (nongnham025@gmail.com) ,
Date : 2008-08-15 , Time : 10:25:50 , From IP : 222.123.181.146


ความคิดเห็นที่ : 7


   ขอเฉลยค่ะ
รูป C, pathological examination of the bronchial mass showed mucin containing numerous eosinophils as well as occasional Charcot leyden crystals;
รูป D, Gomori methenamine silver stain highlights occasional fungal hyphae morphologically consistent with Aspergillus species (มี dichotomous branching หรือ acute angle branching คือ แตกกิ่งแหมือนกิ่งไม้ )

Diagnosis: Allergic bronchopulmonary aspergillosis (ABPA)

ABPA เป็นโรคทางระบบหายใจที่พบไม่บ่อยแต่มีความรุนแรง ลักษณะจำเพาะของโรคนี้คือ การอักเสบและการอุดตันของหลอดลมอย่างเรื้อรังจากการมี persistent colonization โดย Aspergillus fumigatus และเกิดการแพ้เชื้อนี้

อาการโรคที่สำคัญ หอบหืด ที่มีภาวะแทรกซ้อนเป็นๆหายๆ จากการอุดตันของหลอดลม ไข้ อ่อนเพลีย ไอมีเสมหะเหนียวสีน้ำตาล และมี peripheral blood eosinophilia ABPA สามารถมี progressive airflow obstruction และ pulmonary fibrosis ตามมาและนำไปสู่ความพิการที่เรื้อรังและรุนแรงได้

การวินิจฉัย ABPA อาศัย 7 primary diagnostic criteria:
1. episodic bronchial obstruction (asthma),
2. peripheral eosinophilia,
3. immediate scratch test reactivity to Aspergillus antigen,
4. precipitating antibodies to Aspergillus antigen,
5. elevated serum IgE concentrations,
6. history of pulmonary infiltrates (transient or fixed), and
7. central bronchiectasis.
Secondary diagnostic criteria
1. repeated detection of Aspergillus species in sputum samples using stain and/or culture,
2. a history of expectoration of brown mucous plugs or flecks,
3. elevated specific IgE concentration directed against Aspergillus
antigen, and
4. Arthus reaction (late skin reactivity) to Aspergillus antigen.

ABPA อาจมีความรุนแรงน้อย แบบ acute corticosteroid-responsive asthma จนเป็นรุนแรงถึงขนาด corticosteroid-dependent asthma และเป็น fibrotic end-stage lung disease with honeycombed lung ถ้าสามารถให้การวินิจฉัยและรักษาได้ตั้งแต่แรกก็จะสามารถลด disability จาก ABPA ได้

รักษา ABPA ด้วย corticosteroids และยาต้านเชื้อรา คือ azoles รูปยากิน
Systemic corticosteroids เป็นการรักษาหลักของ ABPA โดย corticosteroids ไปยับยั้ง inflammatory response ที่เกิดชึ้นจาก A. fumigates อาจต้องให้ oral corticosteroids ขนาดสูงเป็นเวลานาน ซึ่งจะช่วยควบคุม asthma และเร่งให้ pulmonary infiltrates หายเร็วขึ้น
A. fumigatus ทำให้เกิด persistent colonization ใน ABPA แต่ไม่ทำให้เกิด invasive disease การกำจัดเชื้อนี้ อาจลดความรุนแรงของโรค meta-analysis ฉบับหนึ่งแสดงให้เห็นว่าการให้ itraconazole ร่วมด้วย ทำให้ serum IgE level (marker of immune activation ตัวหนึ่ง) ลดลงมากกว่า 25% (OR compared with placebo, 3.26; range, 1.30–8.15)

ในผู้ป่วยรายนี้ ผลการย้อมและเพาะเชื้อพบว่าเป็น A. fumigatus การเอาก้อนออกทำให้ปอดขยายได้เกือบทั้งหมด การตรวจทางพยาธิวิทยาของก้อนในหลอดลม พบ mucin ที่มี eosinophil เป็นจำนวนมาก และมี Charcot leyden crystals ด้วย Gomori methenamine silver stain พบ fungal hyphae ของเชื้อราที่มีลักษณะเข้าได้กับ Aspergillus species (รูป C) ผู้ป่วยมี eosinophilia ระดับ total IgE และ serum-specific IgE for A. fumigatus ขึ้นสูงทั้งคู่ เขาหายดีจากการรักษาด้วย corticosteroid และ voriconazole

เรื่อและรูปจาก Ali Hassoun. Cauliflower Mass Obstructing the Left Main-Stem Bronchus. Clin Infect Dis 2008;47:540–1.


Posted by : chpantip , E-mail : (chpantip@medicine.psu.ac.th) ,
Date : 2008-08-17 , Time : 14:08:33 , From IP : 172.29.3.68


สงวนสิทธิ์การแสดงความคิดเห็นสำหรับ สมาชิกเท่านั้น