ความคิดเห็นทั้งหมด : 8

หญิง 70 ปีมีไข้ ไอ หอบมา 2 วัน


   หญิงอายุ 70 ปี มาด้วยอาการหอบเหนื่อย ไอมีเสมหะสีขาวขุ่นและมีไข้มา 2 วัน เมื่อ 1 ปีก่อน ผู้ป่วยได้รับการวินิจฉัยว่าเป็น multiple myeloma ได้รับยาเคมีบำบัดและ prednisolone มา 6 รอบแล้ว รอบสุดท้ายครบไปเมื่อ 6 สัปดาห์ก่อน ตรวจร่างกาย T 38.8 degree celcius, P 120/min, R 28/min, BP 120/60. Lungs: bilateral crackles and expiratory wheeze. Otherwise within normal limits.
CXR: bilateral, diifuse pulmonary infiltrates with minimal effusion.
CBC: wbc 6600 N 82%
1.ให้การวินิจฉัยโรค
2.เชื้อก่อโรคน่าจะเป็นเชื้ออะไร
3. จะ manage ผู้ป่วยอย่างไร


Posted by : chpantip , E-mail : (chpantip@medicine.psu.ac.th) ,
Date : 2008-08-01 , Time : 08:15:51 , From IP : 172.29.3.68

ความคิดเห็นที่ : 1


   เรียนตอบตามความรู้ที่มีครับ
1. Pneumonia in immunocompromised host คิดถึงมากที่สุดครับ เพราะว่า มีไข้ และมี lung signs, + infiltration แต่สิ่งที่ค้าน คือ CBC ไม่มี leukocytosis และเป็นทั้งสองข้าง ซึ่งพบได้สบายมาก ถ้าผู้ป่วยเคยได้รับ CMT มาก่อน
DDx :
- Pulmonary TB เป็น miliary infiltration
- Chemotherapy induce lung disease
2. เชื้อคิดว่า อันดับ 1 เป็น pneumocystis carinii ครับ เพราะเป็นสองข้าง + immunocompromised อันดับ 2 อาจเป็น Mycoplasma , Clamydia, Salmonalla หรือ TBc ถ้าเป็นเชื้ออื่นที่ common กว่า เช่น Streptococcus pneumonii น่าจะเป็นข้างเดียว, Shaphylococcus aureus น่าจะเป็นหย่อมๆมากกว่า diffuse แต่ immunocompromised จะทำให้ลักษณะของ film เปลี่ยนแปลงไปไหมนี่ไม่ทราบครับ
3. Managment คือ
- ขอ sputum culture, AFB x 3 วัน, Hemoculture เพื่อจับเชื้อ
- IV fluid resuscitate rate เร็วๆ เพราะว่า pulse เร็ว
- ในภาวะฉุกเฉิน clinical SIRS แบบนี้ Early Empirical antibiotic จะมีประโยชน์มาก ยิ่งเร็วยิ่งดี แต่ผมไม่ค่อยทราบเรื่องของการให้ Empirical antibiotic สำหรับ CAP ที่เป็น immunocompromised host มากนัก ขอความรู้ด้วยครับ
ขอบคุณครับ

Posted by : botsumu , Date : 2008-08-01 , Time : 14:06:19 , From IP : 172.29.9.62

ความคิดเห็นที่ : 2


   ก็คงคิดถึง CAP มากที่สุด แต่พี่ Botsumu ว่าเป็น PCP(ซึ่งตอนนี้เปลี่ยนชื่อไปแล้ว) ผมไม่รู้ว่าในกรณีคนไข้ที่เคยได้ CMT จะทำให้ immune ของคนไข้แย่เหมือนเชื้อ HIV ไหม

ถ้าเป็นผมคงคิดถึง S.pneumoniae กับ H.influenzae ก่อน (มี effusion ด้วย)

การ manage ก็คง resuscitate IV,O2, W/U lab ดู organ function ต่างๆ และเก็บ sputum + H/C(ซึ่งที่นี่ทำไม่ได้)

start Ceftriaxone 2 gm IV q 12 hr. ถ้าอาการดีขึ้นก็โอเค ถ้าไม่ดีขึ้นใน 12-24 ชม. หรือมีแต่แย่ลงๆ ก็คงได้เวลา refer แล้วล่ะครับ (ฮ่าๆ)
. . .




Posted by : ArLim , Date : 2008-08-01 , Time : 19:20:21 , From IP : 61.19.67.163

ความคิดเห็นที่ : 3




   ขอบคุณคุณหมอ Botsumu และคุณหมอ Arlim มากค่ะ สำหรับคำตอบ คุณหมอทั้ง 2 ท่านทำให้ e-consult ของเราสนุกขึ้นมากค่ะ

ที่คุณหมอตอบมาก็มีส่วนที่ถูกต้องค่ะ เพราะผู้ป่วยเป็น immunocompromised host +ได้รับ chemotherapy และเคยอยู่รพ.มาก่อน เนื่องจากเขามีประวัติไข้ ไอ หอบมาเพียง 2 วัน กลับบ้านไปนานประมาณ 6 สัปดาห์ ไม่มี neutropenia ก็อยู่ใน setting ของ community-acquired pneumonia ผู้ป่วยมี sepsis ด้วย ก็ต้องรีบ investigate แล้วรีบให้ยาปฏิชีวนะ

ในรูปคือ Gram stain ของ sputum ของผู้ป่วยรายนี้ค่ะ
1. เป็นเชื้ออะไรคะ
2. ยาปฏิชีวนะที่เหมาะสม

Posted by : chpantip , E-mail : (chpantip@medicine.psu.ac.th) ,
Date : 2008-08-07 , Time : 08:30:10 , From IP : 172.29.3.68

ความคิดเห็นที่ : 4


   จากรูปเป็น gram-negative, pleomorphic coccobacilli เชื้อที่คิดว่าน่าจะเป็นที่สุดคือ H.influenzae ครับ เชื้อ gram neg อื่นๆก็อาจจะเป็น K.pneumoniae, P.aeruginosa หรือ Acinetobacter

ยาที่ใช้ก็ Ceftriaxone เพราะคลุม gram neg ได้ดี ไม่แพง และไม่น่าดื้อยาครับ

. . .

Posted by : arlim , Date : 2008-08-07 , Time : 22:49:23 , From IP : 61.19.67.141

ความคิดเห็นที่ : 5


   1. Gram positive dipplococci --> คิดว่าเป็น strep. pneumoniae ค่ะ
2. ATB: Ceftriaxone ค่ะ

Posted by : Nongnham , E-mail : (Nongnham025@gmail.com) ,
Date : 2008-08-10 , Time : 07:14:05 , From IP : 222.123.176.141

ความคิดเห็นที่ : 6


   คุณหมอ Botsumu และคุณหมอ ArLim ให้ initial management ถูกต้องแล้วค่ะ สำหรับเชื้อที่เห็นในเสมหะ คือ Streptococcus pneumonia หรือpneumococcus อย่างที่คุณหมอ Nongnham ตอบมา

ลักษณะของ Strep pneumoniae ใน Gram stain smear พบเป็น Gram-positive diplococci, lancet shape และมี capsule ตรงกลางรูปและตรง 7 นาฬิกา จะเห็นลักษณะที่ typical ของ S. pneumoniae เลยค่ะ ตัวจะยาวตามแนวนอน ตรงที่ชิดกันจะมนๆ และเป็นแหลมๆ ตรงปลายอีกด้านหนึ่ง S. pneumoniae อยู่เรียงเป็น chain ได้แต่จะไม่เกิน 6 คู่

เมื่อขึ้นอยู่บน 5% sheep blood agar S. pneumoniae ทำให้เกิด partial hemolysis เห็นเป็นสีเขียว จึงเรียกว่า alpha-hemolytic แยก pneumococcus จาก viridians streptococci ซึ่งเป็น alpha-hemolytic เหมือนกันจากฤทธิ์ของ optochin โดย pneumococcus จะไว แต่ viridians streptococci จะดื้อ

เพื่อให้เรารู้จักการติดเชื้อ Streptococcus pneumoniae จะมีคำถามต่อไปค่ะ

ผู้ป่วยรายนี้มี risk factor อะไรที่ทำให้เกิดการติดเชื้อชนิดนี้แบบ invasive


Posted by : chpantip , E-mail : (chpantip@medicine.psu.ac.th) ,
Date : 2008-08-11 , Time : 08:39:42 , From IP : 172.29.3.68

ความคิดเห็นที่ : 7


   คิดว่า risk factor ที่ทำให้เกิด invasive infection ในผู้ป่วยรายนี้คือ
- คนไข้สูงอายุ (70 ปี)
- เคยได้รับยาเคมีบำบัดล่าสุดเมื่อ 6 สัดาห์ที่ผ่านมา คิดว่า Bone marrow ยังสร้างเม็ดเลือดขาวได้ยังไม่เต็มที่ค่ะ เพราะเพิ่งพ้นระยะ nadir peroid มาได้ไม่นาน อาจจะกำลังอยู่ในช่วงขาขึ้นค่ะ
- ได้รับยา steroid (Prednisolone) ซึ่งจะกด immune ผู้ป่วยอยู่แล้วค่ะ

Posted by : nongnham , E-mail : (nongnham025@gmail.com) ,
Date : 2008-08-14 , Time : 08:31:23 , From IP : 222.123.181.146

ความคิดเห็นที่ : 8


   ผู้ป่วยรายนี้มี risk factor 3 อย่างที่ทำให้เกิดการติดเชื้อชนิดนี้แบบรุนแรง คือ
1.สูงอายุ
2. เป็นมะเร็ง (ในรายนี้เป็น multiple myeloma)
3. ได้รับ immunosuppressive agent และ corticosteroid
ยังมีปัจจัยอื่นๆ อีกที่ทำให้เพิ่มความเสี่ยงของการเกิด pneumococcal infection ที่รุนแรงคือ
1. ผู้ที่ไม่มีม้าม หรือ functional asplenia เช่นผู้ที่มี sickle cell disease
2. อายุมากกว่า 65 ปี หรือน้อยกว่า 2 ปี
3. มี malignancy, เบาหวาน, โรคหัวใจ, โรคตับหรือโรคไต
4. เป็น chronically immunosuppressive เนื่องจาก connective tissue disease หรือ organ transplantation หรือ ติดเชื้อ HIV


Posted by : chpantip , E-mail : (chpantip@medicine.psu.ac.th) ,
Date : 2008-08-17 , Time : 14:37:47 , From IP : 172.29.3.68

สงวนสิทธิ์การแสดงความคิดเห็นสำหรับ สมาชิกเท่านั้น