case นี้ยากจังครับ
...
ขออนุญาติ List Problem :
- Fever with chill เป็นมา 2 สัปดาห์แล้ว ไม่ค่อย response ต่อ ATB แม้กระทั่งว่าเป็น broad spectrum แล้วก็ตาม แต่ไม่แน่ใจว่าหลุดบางเชื้อ เช่น parasite หรือว่า anaerobe บ้างหรือเปล่า ผมไม่ค่อยเก่งเรื่อง antibiotic ครับ
- Bicytopenia - Platelet ต่ำ และ anemia platelet ต่ำนี่ชัดมาก น่าจะอธิบายเรื่องผื่น ซึ่งคิดว่าเป็น petechiea
- Hepatomegaly + Transaminitis แต่ไม่เหลือง และ U/S negative?
Assessment
- บ้านอยู่ระโนด?
...
ประการแรก เรื่องไข้ ไข้หนาวสั่น ที่เป็นมา 2 สัปดาห์แล้ว น่าจะ approach ได้ 2 แบบ คือ FUO มี 5 โรคที่ต้องคิดถึง ได้แก่ Dengue, Malaria, Scrub Typhus, Murine Typhus และ Leptospirosis และ แบบ prolong fever กลุ่ม Chronic infection, connective tissue disease และ Cancer
...
ประการที่ 2 เรื่อง hepatomegaly แต่ว่า ไม่มีเหลือง U/S ไม่เจออะไรผิดปกติ ผล LFT มี SGOT เด่นกว่า SGPT ด้วย ทำให้เราคิดถึง hepatobilliary disease ลดลง ไม่ว่าจะเป็น hepatitis, hepatoma, cholangitis, cirrhosis with infection อย่างไรก็ดีกลุ่ม FUO ต่างก็ทำให้มี hepatomegaly ได้หมด
...
ประการที่ 3 CBC ที่มี platlet ต่ำ กับซีด เนื่องจากอาจารย์ blind ผล RBC morphology เอาไว้เลย แยกไม่ค่อยออก แต่สิ่งที่ทำให้ platelet ต่ำก็ต้องคิดว่า มันมีการสร้างน้อย ทำลายมาก หรือมีการใช้มากกันแน่ สร้างน้อย เช่นมีอะไรเบียด Bone marrow เอาไว้, ใช้มากก็ไม่น่าจะใช่, ทำลายมาก เช่น พวก autoimmune , ITP. นอกจากนี้ ยังมีภาวะบางอย่าง เช่น DHF ทีทำให้ platelet รั่วออกมา หรือว่า Malaria ก็สามารถทำให้ platelet ต่ำได้ ไม่แน่ใจว่าจากสาเหตุอะไรครับ เท่าที่ลอง search คร่าวๆ บางรายงาน(เก่าๆ) บอกว่า สัมพันธ์กับ autoimmune, บางรายงานทำในหลอดทดลองบอกว่า เกิดจากการที่ platelet ตายง่ายขึ้นจากเดิม, หรือมันถูกทำลายได้ง่ายขึ้น
...
Differential diagnosis
1. Malaria infection จากที่คิดไว้ข้างต้น คิดถึง malaria มากที่สุดครับ เพราะ ไข้หนาวสั่น เป็นมานาน + ตับโต + เกร็ตเลือดต่ำ
2. Liver abscess จากประวัติว่ามีถ่ายเหลว อาจเป็น amoebic liver abscess ซึ่งยาที่ใช้คิดว่าไม่คลุมกลุ่ม parasite ดังกล่าว สิ่งที่ค้าน คือ U/S ที่ไม่พบว่ามี abscess แต่ช่วงแรก อาจยังไม่มีการ form ของ abscess formation และไม่มีตับกดเจ็บ ส่วน platelet ต่ำ อธิบายจากการที่มี severe infection มีการใช้ platelet มาก
3. Leukemia ที่ยังอยู่ใน marrow ทำให้มี platlet ต่ำ และซีดได้ และ WBC ยังไม่เพิ่มจำนวนมากขึ้น จากอาการไข้ ซีด และ bleed ก็น่าจะเข้าได้ แต่ว่าน่าจะมีม้ามโตด้วย ทำให้คิดถึงน้อยลง
4. Chronic infection ที่แอบซ่อนอยู่ เช่น HIV, TBc ซึ่งต้อง invesigate ต่อ
5. Connective tissue disease เช่น SLE ก็น่าจะคิดถึงได้
ที่คิดถึงน้อยลง ได้แก่
6. Cholangitis อธิบายเรื่อง ไข้หนาวสั่น แต่ไม่เหลือง CBC น่าจะมี leukocytosis และอาการเป็นมานานทำให้คิดถึงน้อย อีกอย่าง ถ้าเป็น Cholangitis - Ceftri และ Sulperazone ก็น่าจะคลุมเชื้อแล้ว
7. Acute pyelonephritis มีอาการไข้ หนาวสั่นได้ แต่ว่า ไม่มี leukocytosis ให้เห็นเช่นกัน
8. DHF ที่คุณ Aunwa คิดถึง ผมคิดว่า อาการไข้มันนานเกินไปที่จะเป็น DHF , CBC ก็ไม่มี Hemoconcentration คิดถึงได้ครับ แค่น่าจะเอาไว้อันดับหลังๆ
9. Drugs fever คิดห้อยท้ายไว้ แม้ว่า ATB พวกนี้จะไม่อธิบาย platlet ต่ำก็ตาม(หรือเปล่า?)
...
Management
- ส่ง CBC with RBC morphology และ ขอสไลด์เพื่อดู malaria และ WBC ครับ
- ขอ U/S abdomen อีกครั้ง เป็นผมอาจขอลองทำ Bedside เพื่ออย่างน้อยก็ exclude liver abscess ให้เห็นกันแน่ๆว่าไม่มี เพราะ ช่วยเปลี่ยนแปลงการวินิจฉัย
- ส่ง CxR เพื่อหาว่ามี infection ที่แอบซ่อนเป็นสาเหตุของไข้ด้วยหรือไม่
- IV rehydration , admit , bleeding precausion ถ้ายังไม่มี major bleeding ผมคิดว่ายังไม่ต้องให้ platelet
...
ขอบคุณครับ
Posted by : botsumu , Date : 2008-08-01 , Time : 13:28:56 , From IP : 172.29.9.62
|
