ชายพม่า VDRL titer ไม่ลดหลังการรักษา syphilisดิฉันได้รับคำถามนี้จากแพทย์ท่านหนึ่งทีโรงพยาบาลชุมชน ถาม ชายพม่าอายุ 30 ปี มาตรวจสุขภาพเพื่อทำงาน ผู้ป่วยสบายดี ตรวจร่างกายไม่พบความผิดปกติใดๆ ผลการตรวจเลือดพบว่า VDRL ให้ผลบวก 1:32, HIV antibody negative แพทย์ได้ให้การรักษาด้วย doxycycline (100 มก) 1x2 นาน 30 วัน และนัดผู้ป่วยมาตรวจเลือดซ้ำ ได้ผล VDRL titer 1:64 ควรให้การดูแลรักษาผู้ป่วยต่อไปอย่างไร ตอบ ปัญหาในผู้ป่วยนี้มีอยู่ 2 เรื่อง คือ 1. ยาที่ใช้รักษา 2. จะติดตามผลการรักษาอย่างไร VDRL สูงขึ้นหลังการรักษา แปลว่าการรักษาไม่ได้ผลใช่หรือไม่ การดูแลรักษา syphilis ขึ้นอยู่กับระยะของโรคซึ่งแบ่งเป็น 1. early syphilis (รวม primary, secondary และ latent syphilis) 2. late หรือ tertiary syphilis (cardiovascular และ gummatous syphilis) และ neurosyphilis (รวม central nervous system disease และ ocular syphilis) Latent syphilis คือ การติดเชื้อที่ไม่มีอาการ และการตรวจร่างกายปกติ มีแต่การตรวจทาง serology ให้ผลบวก Late syphilis เป็น stage ของ syphilis ที่เกิดขึ้นหลัง early (primary หรือ secondary) หรือ early latent syphilis ซึ่งกำหนดว่าหลังมีการติดเชื้อ 4 ปีขึ้นไป latent syphilis ที่ไม่ทราบว่าเป็นมานานเท่าใดถูกจัดเป็น late latent syphilis ดังนั้น ผู้ป่วยรายนี้จึงจัดอยู่ในระยะ late latent syphilis การรักษา syphilis เนื่องจาก T. pallidum แบ่งตัวช้า จึงต้องการระดับ penicillin ในเลือดที่คงที่ในระดับที่สูงกว่า 0.03 ไมโครกรัม/มล.เป็นเวลานานเพื่อฆ่าเชื้อ T. pallidum ระดับยาที่สูงกว่านี้ไม่ได้ทำให้กำจัดเชื้อได้เร็วขึ้น penicillin ในรูป long-acting depot คือ benzathine penicillin G ได้รับการพิสูจน์ว่าได้ผลดีมากในการรักษา syphilis ทั้งใน early และ late stages Benzathine penicillin G (2.4 ล้านหน่วยฉีดเข้ากล้ามเนื้อสัปดาห์ละครั้งนาน 3 สัปดาห์) ทำให้ได้ระดับ penicillin ในซีรัมที่ต่ำแต่คงที่ เป็นการรักษามาตรฐานของ late latent syphilis และ tertiary syphilis (cardiovascular และ gummatous syphilis) สำหรับ neurosyphilis ใช้ benzathine penicillin รักษาไม่ได้ เพราะระดับยาไม่สูงเพียงพอสำหรับการฆ่าเชื้อ T. pallidum ในสมอง ในผู้ป่วยที่แพ้ penicillin ควรให้การรักษาด้วย doxycycline (100 mg กินวันละ 2 ครั้งนาน 28 วัน) หรือ ceftriaxone (1 g ฉีดเข้าหลอดเลือดดำหรือฉีดเข้ากล้ามวันละครั้งนาน 10 ถึง 14 วัน) ในรายนี้ได้รับ doxycycline นาน 1 เดือนซึ่งเป็นการรักษาที่เหมาะสมถ้าผู้ป่วยกินยาครบจริง จะติดตามผลการรักษาอย่างไร เนื่องจากไม่สามารถเพาะเชื้อ T. pallidum ได้ การตรวจเพื่อประเมินว่าผู้ป่วยหายหรือไม่จึงต้องใช้วิธีตรวจหา titer ของ VDRL หรือ RPR ในซีรั่ม ผู้ป่วยที่ได้รับการรักษา tertiary syphilis หรือ neurosyphilis ต้องได้รับการตรวจเลือดหา VDRL titer ที่ 3 และ 6 เดือน และ ตามด้วยทุก 6 เดือนไปนาน 2 ปี VDRL titer ในซีรั่มควรตกลง 4 เท่า (2 dilution) ภายใน 1 ปี และลดลงอย่างต่อเนื่องหลังจากนั้น ในผู้ป่วยรายนี้ เจาะเลือดที่ 1 เดือนจะเร็วไปสำหรับการประเมิน ในผู้ป่วยที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาครั้งแรก ซึ่งบอกได้จาก serum VDRL titer ไม่ลดลงอย่างน้อย 4 เท่า (2 dilution) ในเวลา 6 เดือนหลังเริ่มการรักษา การไม่ตอบสนองนี้อาจเกิดจาก reinfection หรือ relapse ก็ได้ มีผู้ป่วยส่วนน้อยที่มีการลดลงของ VDRL titer ช้า เนื่องจากยังไม่มีข้อมูลการดื้อ penicillin ของ T. pallidum จึงควรให้การรักษาด้วย benzathine penicillin G (2.4 ล้านหน่วยฉีดเข้ากล้ามเนื้อสัปดาห์ละครั้งนาน 3 สัปดาห์) อีกครั้งหนึ่ง ร่วมกับการตรวจรักษาคู่นอนของผู้ป่วยด้วย Posted by : chpantip , E-mail : (chpantip@medicine.psu.ac.th) , Date : 2008-05-06 , Time : 08:18:53 , From IP : 172.29.3.68 |
