Interesting case No. 1.

Hypertrophic pulmonary osteoarthropathy

          ผู้ป่วยหญิงอายุ 29 ปี วินิฉัย adenocarcinoma ของปอด ตรวจร่างกายพบ clubbing fingers ซึ่งเพิ่งสังเกตุเห็นเมื่อ 1 เดือนที่ผ่านมา ถูกส่งมาตรวจ bone scan เพื่อตรวจการแพร่กระจายของโรคมะเร็งไปกระดูก

รูปที่ 1 แสดงภาพถ่ายแสกนทั้งตัว

ลักษณะที่ปรากฏใน bone scan

          การตรวจ bone scan ด้วย ^99mTc-MDP (methylene diphosphonate) พบการเพิ่มขึ้นของการจับสารรังสีบริเวณผิวกระดูก cortex เห็นได้ชัดบริเวณกระดูกระยางค์ โดยเฉพาะบริเวณส่วนปลายของ radius, ulnar, humerus, femur และ tibia

Hypertrophic pulmonary osteoarthropathy [1-3]

Hypertrophic osteoarthropathy (HOA) เป็นกลุ่มอาการ (syndrome) ที่ประกอบไปด้วยข้ออักเสบปวดบวม, clubbling finger, ร่วมกับมีการแบ่งตัวผิดปกติของเยื่อหุ้มกระดูก (periostosis) ของกระดูกระยางค์ โดยเฉพาะบริเวณส่วนปลายของ radius และ fibula ตลอดจนกระดูก humerus, femur หรือ tibia นอกจากนั้นยังพบ periostosis ที่กระดูกนิ้วมือนิ้วเท้าด้วย

สาเหตุและกลไลการเกิด hypertrophic osteoarthropathy (HOA)

          สาเหตุที่แท้จริงยังไม่เป็นที่แน่ชัด แต่หลักใหญ่คงมาจากการเพิ่มขึ้นของปริมาณเลือดในหลอดเลือดส่วนรอบนอก (peripheral blood supply) สารเคมีหรือสารพิษมีโอกาสไปกระตุ้นเยื่อหุ้มกระดูกมากขึ้น (periosteal irritation) สรุปกลไกที่เชื่อว่าทำให้เกิด HOA คือ

1. มีการหลั่งสารเคมีจำพวก vasodilators  
2. เพิ่มการไหลของเลือดผ่าน AV shunt ในส่วนต่างๆ ของร่างกาย
3. มีระบบประสาทอัตโนมัติทำให้มีการขยายของหลอดเลือดรอบนอก หรือ Reflex peripheral vasodilator (vagal impulse)
4. ผลจากฮอร์โมนต่างๆ เช่น estrogen, growth hormone, prostaglandin 

1.     พบในโรคปอด มีได้หลากหลายชนิด ทั้งเนื้องอกธรรมดาและมะเร็ง หรือ ภาวะการอักเสบต่างๆ

1.1. พบว่าเกิดร่วมกับ bronchogenic carcinoma ได้ถึง 88 % นอกจากนั้นสามารถพบได้ใน mesothelioma. Lymphoma, pulmonary metastasis จาก osteogenic sarcoma, melanoma, renal cell carcinoma หรือ แม้แต่มะเร็งเต้านมก็พบได้

1.2. เนื้องอกธรรมดา เช่น benign pleural fibroma, tumor of ribs, thymoma, esophageal leiomyoma, pulmonary hemangioma, pulmonary congenital cyst

1.3. การติดเชื้อหรืออักเสบเรื้อรัง เช่น pulmonary abscess, bronchiectasis, blastomyosis, cystic fibrosis, intestinal fibrosis หรือแม้แต่ในวัณโรคปอด

2.     พบในโรคระบบอื่นๆที่ไม่ใช่ปอด มีได้หลายระบบ

2.1. ระบบทางเดินอาหาร เช่น มะเร็งกระเพาะอาหาร, วัณโรคของลำไส้, ulcerative colitis, Crohn disease เป็นต้น 

2.2. โรคตับ เช่น biliary cirrhosis, alcoholic cirrhosis, post-hepatic cirrhosis, chronic active hepatitis, bile duct carcinoma, amyloidosis หรือ แม้แต่ฝีในตับ

2.3. undifferentiated nasopharyngeal carcinoma, pancreatic carcinoma, chronic myelogenous leukemia, thyroid acropachy, renal osteodystrophy

ลักษณะที่ปรากฏใน bone scan

          การตรวจ bone scan ด้วย ^99mTc-MDP (methylene diphosphonate) พบการเพิ่มขึ้นของการจับสารรังสีบริเวณผิวกระดูก (increased uptake peripherally) ซึ่งแสดงให้เห็นถึง periosteal lesion อันเป็นผลมาจากความผิดปกติของหลอดเลือดรอบนอก ต่อกระดูก cortex ไม่ใช่ intramedullary lesion อย่างที่มักพบในการแพร่กระจายของมะเร็ง

ตำแหน่งที่พบ

ลักษณะความผิดปกติดังกล่าวมักพบบริเวณกระดูกระยางค์ โดยเฉพาะบริเวณส่วนปลายของ radius และ fibula ตลอดจนกระดูก humerus, femur หรือ tibia นอกจากนั้นยังพบ increased uptake ที่กระดูกนิ้วมือนิ้วเท้าด้วย (metatarsal and metacarpal bones)

รูปที่ 2 แสดงภาพถ่ายแสกนทั้งตัว

รูปที่ 2 แสดงภาพถ่ายเฉพาะที่ (spot image) ด้านหน้าของ femur (ซ้าย) และ tibia (ขวา)

          ผู้ป่วยรายนี้ได้รับการวินิจฉัยภาวะ hypertrophic pulmonary osteoarthropathy และไม่พบหลักฐานชัดเจนว่ามีการแพร่กระจายของโรคมาที่กระดูก ซึ่งมักจะพบเป็น multifocal increased radiotracer uptake ในรูปแบบที่ไม่แน่นอน (randomized) และพยาธิสภาพมักเป็นที่ axial bone มากกว่า

สามารถหาอ่านข้อมูลเพิ่มเติมได้จากแหล่งอ้างอิง

นพ.ธีรพล เปรมประภา  1 ธันวาคม 2549

แหล่งอ้างอิง

[1]        Vandemergel X, Blocklet D, Decaux G. Periostitis and hypertrophic osteoarthropathy: etiologies and bone scan patterns in 115 cases. Eur J Intern Med. 2004 Oct;15(6):375-80.

[2]        Mohammed Mubashir Ahmed RD. Hypertrophic Osteoarthropathy.  2006 November 17 [cited 2006 November 30 ]; Available from: http://www.emedicine.com/med/topic2929.htm

[3]        Dähnert WF. Radiology Review Manual 5ed 2003