Hemato Quiz นศพ.ปี3 ที่ มอ.คงตอบได้นะครับ ลองตอบกันดู




   
Hemato Quiz นศพ.ปี3 ที่ มอ.คงตอบได้นะครับ ลองตอบกันดู


http://www.thaiclinic.com/cgi-bin/wb_xp/YaBB.pl?board=doctorroom;action=display;num=1196694537


Posted by jr(jittawat.r@psu.ac.th) 2007-12-06 , 12:09:40 , 172.29.14.182





    สำหรับ นศพ.ปี 3.Blood smear ข้อ2 , 3 ชัดเจนมาก ลองดูประวัติ การตรวจร่างกายที่โจทย์ให้มา แล้วลองอ่าน และแปล blood smear และให้การวินัจฉัยดู ไม่ยากเลย ที่มีคนโพสตอบมาในกระทู้อาจไม่ใช่คำตอบที่ถูกนะครับ ลองทำดูครับ

Posted by jr(jittawat.r@psu.ac.th) 2007-12-06 , 13:10:19 , 172.29.2.205





   ขอบคุณค่ะอาจารย์
แม้ว่าตัวจะไม่อยู่ที่นี่แล้ว
แต่ใจก็ยังเป็นอาจารย์มอ.ที่ลูกศิษย์รักและเคารพเสมอ



Posted by a_natomy(ศิษย์อาจารย์ค่ะ) 2007-12-06 , 17:48:06 , 125-24-129-51.adsl.t





   ผมมาช่วยอ่านสเมียร์เลือดและเฉลยให้ นศพ.ปี3 ลองคิดและดูตามนะคับ อาจจะถูก หรือผิดก็ได้ แต่ก็เฉลยตามข้อมูลที่ให้มาอย่างหยาบๆ แต่ก็ได้แฝงการสอน นศพ.ปี3มาด้วยตามความรู้ที่ นศพ.ได้เรียนมาจาก block hematology and oncology ครับ อาจารย์ท่านอื่นมีความคิดเห็นใดแนะนำ ความเห็นผมอาจจะผิดก็ได้นะครับได้นะครับ

สไลด์สเมียร์เลือดข้อ2.

ประวัติผู้ป่วยมาค่อนข้างเร็ว มีไข้นำมาก่อน จากนั้น เพลีย ซีดเหลือง นศพ.เห็นด้วยไหมว่าผู้ป่วยน่าจะเป็น acute intravascular hemolytic anemia induced by infection ประวัติแบบนี้ อาการแบบนี้ คงต้องคิดถึง
1.Hemoglobin H disease ได้ไหม
2.G-6-PD defeciency with hemolytic crisis คิดได้รองลงไป ผู้ป่วยเป็นผู้หญิง เป็น heterozygote G-6-PD def. พบได้ไม่บ่อยนักที่ทำให้เกิด hemolytic crisis ไม่เหมือนในผู้ชาย แต่ก็เป็นได้ครับ
3.AIHA with hemolytic crisis ในคนไทยเราไม่ค่อยพบ พบว่าAIHAที่ทำแบบนี้ได้มักเป็นชนิด cold type ซึ่งในคนไทยส่วนใหญ่เรามักพบเป็นแบบ warm type ซึ่งมักจะเป็นแบบextravascular hemolysisบ่อยกว่า นักศึกษาก็รู้แล้วว่าอาการจะไม่เป็นแบบนี้
ที่นี้ลองมาดูสเมียร์เลือดประกอบ
จาก -Rbc morphology : พบมี hypochomic microcytic aniso-poikilocytosis with spherocyte and polychromasia with NRBC ;Rbc และ NRBCบางเม็ดพบมีbasophilic stippling ลักษณะแบบนี้พบได้ใน สเมียร์เลือด thalassemia โดยเฉพาะ Hb H disease ที่มี degree ของการเปลี่ยนแปลงของ Rbc ไม่ค่อยรุนแรงเท่า thalassemia major ที่เป็นแบบhypochomic microcytic aniso-poikilocytosis with spherocyte and polychromasia with NRBC ;Rbc และ NRBCบางเม็ดพบมีbasophilic stippling ที่รุนแรงกว่า
-Platelet adequet
-WBC พบมี atypical lymphocyte plamacytoid cell อาจเป็นผลมาจาก infection และจาก hemolytic crisis ก็ได้

ข้อเสนอแนะ ข้อมูลที่ควรจะบอกเพิ่มเติมเพื่อประกอบการวินิจฉัยคือ
ค่า MCV,MCH,MCHC,RDW,Reticulocyte count,liver enzyme, urobilinogen,urine bile.จะทำให้การวินิจฉัยโรคได้ง่ายขึ้น
ควรส่งตรวจอะไรเพิ่มเติม ก็ตามข้อเสนอแนะข้างบน และส่งตรวจ Hemoglobin typing.

สไลด์ข้อ3.

ผู้ป่วยชาย 56 ปี อ่อนเพลีย เหนื่อยง่าย 4 เดือน น้ำหนักลดลง 15 กิโลกรัม ตรวจร่างกาย ซีด
อาการผู้ป่วยซีดเรื้อรัง ควรมีประวัติ อาชีพ ไข้ เหลือง การสูญเสียเลือด ประวัติเลือดออกผิดปรกติตามร่างกาย การกินยาแก้ปวดประจำโดยเฉพาะNSIAD การมีโรคประจำตัวอื่นๆโดยเฉพาะโรคทางอายุรกรรม ประวัติการรับประทานอาหาร ประวัติโรคต่างๆในครอบครัว ประวัติอดีตเคยเป็นเช่นนี้มารึเปล่า น้ำหนักที่ลดลงนั้นมาจากการกินอาหารไม่ได้รึเปล่า และประวัติอื่นๆที่จำเป็น จากประวัติสั้นไปหน่อยนะครับ
แต่เรามาวิเคราะตามที่ให้มาสั้นๆละกัน
ประวัติซีดเรื้อรัง ไม่มีเหลือง ไม่น่าจะเกิดจากการแตกทำลายของเม็ดเลือดแดง หรือhemolytic anemia อาการชีดของผู้ป่วยน่าจะอยู่ในกลุ่มของการสร้างเม็ดเลือดแดงได้น้อยลง ที่พบบ่อยในเวชปฏิบัติในประเทศไทยก็คือ iron deficiency anemia และ anemia of chronic disease แต่ก็ไม่สามารถตัดปัญหาเรื่องซีดจากการที่ bone marrow สร้างเม็ดเลือดแดงได้ลดลงหรือโรคของ bone marrow เองในผู้ป่วยรายนี้ แต่ถ้าเป็นกรณีที่BMสร้างเม็ดเลือดแดงได้ลดลง ผู้ป่วยมักมีปัญหาเลือดออกผิดปกติจากเกร็ดเลือดต่ำ และอาจมีไข้จากการติดเชื้อได้ง่ายเนื่องจากเม็ดเลือดขาวชนิดgranulocyteต่ำหรือไข้จากโรคของBMเอง
จากประวัติวิเคราะห์แล้ว ผู้ป่วยน่าจะมีปัญหาซีดจากการขาดธาตุเหล็กได้ไหม
คงต้องดูการตรวจร่างการประกอบนะคับ ว่ามีอาการที่ตรวจพบใดบ้างที่บ่งบอกถึงการขาดธาตุเหล็กในผู้ป่วยรายนี้ ซึ่ง นศพ.ได้เรียนมาแล้ว
ที่นี้ลองมาดูสเมียร์เลือดประกอบ
จาก -Rbc morphology : พบมี hypochomic microcytic aniso-poikilocytosis เล็กน้อย โดยพบเม็ดเลือดแดงหนึ่งเม็ด มีลักษณะของ pencil sign โดยไม่พบ spherocyte and polychromasia เลย ทำให้คิดถึงภาวะ iron deficiency anemia มากขึ้น แต่จากสเมียร์เลือดนี้มีให้ดูบริเวณเดียว บางครั้งอาจผิดพลาดได้ จริงๆ นศพ.ต้องดูประมาณ10บริเวณของกล้องจุลทรรศน์หัว100X การดูจึงจะแม่นยำ แต่ข้อมูลมีมาแค่นี้เราก็วิเคราะได้เท่านี้แหละ
-Platelet ในบริเวณที่ให้มาพบ2ตัวซึ่งกะประมาณได้ว่าน่าจะต่ำ ประมาณได้คง30,000-40,000 ตัว/ลบ.มม ซึ่งผู้ป่วยอาจมีเกร็ดเลือดต่ำจริง รึว่าต่ำเฉพาะบริเวณสเมียร์เลือดที่ให้มา เราเก็บไว้ก่อนละกัน
-WBC พบมีPMN 1 ตัว เดาว่า เม็ดเลือดขาวน่าจะปกติ
จากสเมียร์เลือด และประวัติ และสิ่งที่วิเคราะห์มาทั้งหมด น่าจะเข้าได้กับภาวะซีดจาก iron deficiency anemia มากที่สุด แต่ยังไม่ฟันธงนะคับ เพราะข้อ มูลจากประวัติ การตรวจร่างกายน้อยมาก สเมียร์เลือดที่ให้มาก็มีรูปเดียวบริเวณเดียว ปริมาณเกร็ดเลือดที่เห็นอาจปกติ หรือต่ำจิงก็ได้ครับ
นศพ.บางคนอาจสงสัยว่า ผู้ป่วยสเมียร์เลือดเป็น pancytopenia คือ ซีด เม็ดเลือดขาวต่ำ เกร็ดเลือดต่ำ ได้ไหม คำตอบคืดได้ เพราะสเมียร์เลือด มีบริเวณเดียว และถ้าได้จะเป็นโรคอะไรได้บ้าง เมื่อรวมกับประวัติที่ให้มาน้อยนิด ผ้ป่วยเป็นaplatic anemia ได้ไหม คำตอบคือ สเมียร์เลือดน่าจะโชว์เม็ดเลือดแดงที่เป็น normochromic normocytic หรืออาจพบ macrocytic ได้บ้าง และน่าจะให้เห็น lymphocyte มากกว่าให้เห็น PMN นะครับ อีกประเด็นหนึ่งที่ไม่อยากคิดถึง aplatic anemia เพราะโรคนี้ ผู้ป่วยมักมาด้วยเรื่อง ซีด และมีปัญหาเลือดออกได้บ่อย
แล้ว acute leukemia โดยเฉพาะ acute non-lymphoblatic leukemia เป็นได้ไหม คำตอบคือได้ แต่คิดถึงน้อยครับ ประวัติอาจมีอะไรคล้ายๆ aplatic anemia แหละครับ โดยสรุปผมว่าซีดจากกลุ่ม โรคที่สเมียร์เลือดเป็นpancytopenia น่าจะมีอะไรที่บอกมามากกว่านี้นะครับ
ข้อเสนอแนะ ข้อมูลที่ควรจะบอกเพิ่มเติมเพื่อประกอบการวินิจฉัยคือ
สเมียร์เลือดที่ให้มาไม่ชัดเจน มีรูปเดียว มีบริเวณเดียว อาจทำให้การอ่านแปลผลผิดได้มากครับ ควรมีค่า MCV,MCH,MCHC,RDW,Reticulocyte countจะทำให้การวินิจฉัยโรคได้ง่ายขึ้น
ควรส่งตรวจอะไรเพิ่มเติม ก็ตามข้อเสนอแนะข้างบน และส่งตรวจ stool exam.เพื่อดูไข่พยาธิปากขอ ตรวจดู occult blood exam. ตรวจ serum iron, TIBC,ferritin และข้อสำคัญต้องอย่าลืม หาสาเหตุที่ทำให้เกิดภาวะซีดจาก iron deficinncy anemia และให้การรักษาที่สาเหตุนั้นด้วยครับ

จากการวิเคราะเท่าที่มีข้อมูลมาให้ก็คงตอบได้เท่านี้แต่ไม่ฟันธงว่าจะถูกหรือไม่ เพราะข้อมูลที่ให้มาน้อยเกินไปและขาดสเมียร์เลือดที่ดีและชัดเจน แต่อย่างน้อยก็อยากให้ นศพ.มีหลักในการวิเคราะห์ตอบปัญหาของผู้ป่วย ตามแนวนี้นะครับ

สำหรับคำถามข้อ1 และข้อ4 ไม่อยากให้นศพ.ปี3 สนใจมากนักเพราะยากเกินไปสำหรับ นศพ.

ท้ายนี้ขอให้ นศพ.ปี3ทุกคนสอบผ่านblock hematology and oncology ในวันนี้และวันพรุ่งนี้ได้AAAAAAAกันทุกคนนะครับ จำไว้ว่า ข้อสอบคือสิ่งที่เราต้องรู้และนำไปใช้ในการดูแลผู้ป่วยในอนาคต ซึ่งสำคัญกับวิชาชีพแพทย์ของเรา ข้อสอบที่ดี ต้องมีทั้งยากและง่ายอยู่ด้วยกัน ไม่ต้องกังวนกับการที่จะได้เกรดอะไรแต่ขอให้นำสิ่งที่ได้จากข้อสอบเอาไปใช้ในวิชาชีพแพทย์ในอนาคต ครับ

ขอ นศพ.ปี3 ทุกคน จงโชคดีในการสอบทุกๆการสอบ ทั้งสอบ block ,comprehensive และ NT / จากอาจารย์จิตวัต ครับ
.


Posted by jr(jittawat.r@psu.ac.th) 2007-12-06 , 23:19:50 , adsl-pool-124.157.21





   แก้คำผิดคับ hypochomic แก้เป็น hypochromic
สำหรับข้อ2 นั้นการส่งตรวจ inclusion body ( บีต้า 4 ) มีประโยชน์ช่วยในการวินิจฉัย แต่ก็ต้องส่ง hemoglobin typing เพื่อสนับสนุนต่อไป.


Posted by jr(jittawat.r@psu.ac.th) 2007-12-12 , 12:06:33 , 172.29.14.182





   ขอแก้คำผิดครับ เนื่องจาก เป็นคนที่พิมพ์ดีดไม่เป็นใช้จิ้มเอาทีละตัว ประกอบกับรีบพิมพ์ไม่ได้อ่านทบทวน จึงมีคำผิดมาก ทั้งภาษาไทยและภาษาอังกฤษ
-hypochomic แก้เป็น hypochromic
-G-6-PD defeciency =G-6PD deficiency
-plamacytoid cell =plasmacytoid cell
-aplatic anemia =aplastic anemia
-acute non-lymphoblatic leukemia =acute non-lymphoblastic leukemia
-น่าจะอยู่ในกลุ่มของการสร้างเม็ดเลือดแดงได้น้อยลง =น่าจะอยู่ในกลุ่มของการสร้างเม็ดเลือดทุกชนิดได้น้อยลง


Posted by jr(jittawat.r@psu.ac.th) 2007-12-13 , 10:56:53 , 172.29.14.182





แสดงความคิด

ชื่อ            E-Mail  
ความคิดเห็น